Archivo por categoría: Medicamentos
#EZDrugID , otra iniciativa contra la isoapariencia entre medicamentos cc @NicholasChrimes
Nace otra iniciativa en Australia vía twitter contra la isoapariencia de medicamentos:
Lost in Translation: иностранные препараты (@AEMPSGOB, @GrupoGEPEM)
иностранные препараты: Medicamentos extranjeros (Ruso)
Uno de los problemas al que nos enfrentamos día a día en las farmacias, es el problema de los desabastecimientos. Siempre ha existido este problema, pero actualmente la situación es alarmante ya que no hay semana en la que no recibamos una notificación de rotura de stock de algún medicamento.
Habitualmente, el problema se resuelve de forma más o menos sencilla, adquiriendo el medicamento a otro laboratorio o cambiando de genérico por ejemplo.
El principal problema se produce cuando el medicamento en cuestión no está comercializado por otro laboratorio y además no existen alternativas terapéuticas para sustituirlo.
Es en este caso cuando la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (@AEMPSGOB) se ve obligada a importar el fármaco para paliar este desabastecimiento y como medida provisional hasta que el suministro esté garantizado. Además, la AEMPS también importa medicamentos de otros países cuando éstos no están comercializados en nuestro país y son solicitados para determinadas patologías y hasta que sean aprobados a nivel nacional.
Errores con medicamentos Liposomales @ismp1 @aemps
Hemos hablado varias veces de las confusiones que se producen con medicamentos debido a su similar apariencia fonética o visual (sound-alike /look-alike drugs). Se han reportado numerosos casos a los organismos oficiales, y en el día a día vemos como tanto pacientes como profesionales sanitarios muchas veces nos confundimos con los nombres de los medicamentos debido a su similitud.
Hoy dedicamos esta entrada a hablar de los errores de medicación producidos en un tipo especial de medicamentos, los que están formulados dentro de liposomas.
Son medicamentos cuyo principio activo se encuentra embebido dentro de unas vesículas lipídicas de pequeño tamaño (100-200 nm) llamadas "liposomas", formadas principalmente por una bicapa fosfolípidos.
Errores SINTROM ni son
Hoy 18 de Noviembre es el día Nacional del Anticoagulado, y en #STOPErroresMed, como no podía ser de otra manera, hablamos de los errores que se producen con los medicamentos anticoagulantes, fundamentalmente el acenocumarol (Sintrom ©).
En otra ocasión hablamos delos errores que se cometen con otro anticoagulante de alto riesgo, la HEPARINA.
"¿Ane que? " Caso real de error de medicación por isoapariencia fonética
En el último boletín del ISMP español leímos un caso real de error de medicación por isoapariencia fonética (Anexate - Anectine) que ha dado mucho que hablar en nuestra página de Facebook, se trata del siguiente:
"Un médico intensivista, que había acudido a una unidad de cirugía para valorar a un paciente ingresado, prescribió verbalmente la administración de flumazenilo ante la sospecha de una sobredosificación por benzodiacepinas. Nombró el principio activo y el nombre comercial (Anexate®). Sin embargo, la enfermera administró Anectine® (suxametonio) en lugar de Anexate®. El paciente presentó paro respiratorio, que precisó ventilación manual con ambú y del que afortunadamente se recuperó al estar presente el intensivista. Al observarse un efecto tan inesperado, se comprobó la medicación que se había administrado y se detectó el error" .
Errores de administración con fármacos por sonda enteral [ @GrupoNutri @farmacotecnia ]
En pacientes que tienen disminuidas su capacidad de deglución debido a enfermedades digestivas, cirugías o enfermedades degenerativas como el Alzheimer que producen disfagia, a veces es necesario el uso de sondas nasogástricas (SNG) ó enterales durante un tiempo no superior a 6 semanas para nutrir al paciente y administrar la medicación que llevan prescrita.
![Errores de administración con fármacos por sonda enteral [ @GrupoNutri @farmacotecnia ]](https://www.stoperroresdemedicacion.org/i-img/es/blog/errores-de-administracion-con-farmacos-por-sonda-enteral/md-shutterstock122646031.jpg "Errores de administración con fármacos por sonda enteral [ @GrupoNutri @farmacotecnia ]")
EL CASO MESNA: Un "no error" de medicación.
Hoy en #STOPErroresMed cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde el daño al paciente debido a un error de medicación con MESNA es prevenido desde el laboratorio fabricante.
En otra entrada ya hablamos de como el laboratorio farmacéutico que comercializa la Lactulosa había variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.
Los datos de mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones los errores solo provocan un daño leve o grave en el paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen ningún efecto adverso o son leves y reversibles.
Ya hemos comentado en otras ocasiones que existen numerosas maneras de prevenir errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:
- Establecer protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones, velocidad de administración, etc). - Intentar hacer siempre que se pueda el "doble check" en cada paso desde la manipulación hasta la administración del medicamento.
- Formación específica a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en la manipulación de fármacos.
- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.
- Reducir lo máximo posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de dosis, diluciones y volúmenes.
- Establecer estrategias para detectar errores de medicación dentro del hospital para su posterior análisis e implementación de acciones con el fin de prevenir esos errores en el futuro.
En España existen dos presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:
ERRORES CON EL MEDICAMENTO MÁS PRESCRITO [ @sanofi , @AEMPSGOB ]
Este mes en #StopErroresMed nos hacemos eco de una noticia en “Medscape Pharmacists“ que situa a la levotiroxina ORAL como el medicamento más prescrito en EEUU. Es por ello, además de por ser un medicamento de estrecho margen terapéutico, que hemos decidido dedicarle una entrada con los posibles errores que se pueden cometer con este medicamento a la hora de prescribirlo, manipularlo y administrarlo.
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: HEPARINA SÓDICA IV
La Heparinasódica es un fármaco anticoagulante que se administra normalmente en situaciones de urgencia en forma de perfusión intravenosa y a diferentes dosis según indicación clínica, tanto en adultos como en niños.
Se han descrito en varias ocasiones errores por sobredosificación con este medicamento, cuyas consecuencias clínicas pueden ser mortales para el paciente (especialmente sensibles pacientes pediátricos ).
En un informe de 2008 de la Joint Commision se reflejaba que la heparina era el anticoagulante con el que se producían más errores de medicación:
Tacrolimus y Everolimus (@Novartis, @Astellas, @AEMPSGOB)
Los inmunosupresores son fármacos que requieren de un especial manejo y precaución. Son fármacos de estrecho margen terapéutico y deben monitorizarse para mantener unos niveles en sangre en rango terapéutico para que la eficacia sea la adecuada con la mínima toxicidad.
Es por ello, que errores en este tipo de fármacos pueden ocasionar consecuencias negativas en un paciente, ya sea porque se produzca una toxicidad por dosis superiores o una inefectividad (ineficacia) si se utilizan a dosis inferiores. Comentaremos a continuación dos casos de inmunosupresores que pueden inducir a error.
Tacrolimus
Tacrolimus en un fármaco inmunosupresor que se utiliza para prevenir el rechazo de trasplante y del que existen comercializadas diferentes dosis y presentaciones con diferentes pautas posológicas.
Las dos presentaciones más utilizadas son Prograf y Advagraf comercializadas por Astellas, aunque existen otras marcas y presentaciones genéricas. Se diferencian entre ellas principalmente en la forma de administración ya que Advagraf se administra toda la dosis una vez al día mientras que Prograf se administra toda la dosis dividida en dos tomas.
El problema podría surgir cuando se prescribe por principio activo ya que puede que se produzcan errores a la hora de seleccionar el fármaco, debido a que es el mismo principio activo en ambas presentaciones. Este error puede acrecentarse cuando las diferentes dosis de cada presentación comercial tienen gran parecido entre sí y son difíciles de diferenciar, por lo que podría producirse por una parte un error de selección del medicamento, pudiendo ocasionar desajustes en los niveles sanguíneos de fármaco debido a la diferente farmacocinética de ambos, y por otra parte podría producirse un error de dosificación debido a que las diferentes dosis de cada presentación son muy parecidas entre sí. Es por esto, que debe evitarse en la medida de lo posible la colocación de ambas presentaciones juntas para minimizar este tipo de errores.
Foto real de Advagraf y Adoport mezclados en un Kardex