Archivo del mes: Octubre 2013 · Blog para alertar y prevenir sobre posibles errores con medicamentos

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Archivo del mes: Octubre 2013

Error grave con PROSTAGLANDINAS @pfizer_spain @AEMPSGOB

Hoy variamos un poco la temática de las entradas y vamos a contar un caso real de un error de medicación en cadena que viví en primera persona, el cual  afortunadamente no llego al paciente, pero que en cuyo caso podría haber tenido consecuencias fatales.

Ocurrió un día de guardia hace ya unos meses. Revisando las dispensaciones observamos que se había dispensado el siguiente medicamento:

Error grave con PROSTAGLANDINAS @pfizer_spain @AEMPSGOB

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31/10/2013 11:41h Errores de medicación (0)

Errores en el paciente polimedicado (@AEMPSGOB #Normon)

Uno de los grandes problemas a los que nos enfrentamos cuando hablamos de errores de medicación son los que se producen en el paciente polimedicado.

El paciente polimedicado es un paciente que toma varios fármacos (4 o más) durante un período de tiempo prolongado (Más de 6 meses). Estos pacientes suelen ser pacientes ancianos que toman un número considerable de fármacos ó pacientes con varias comorbilidades. Debido al progresivo envejecimiento de la población, cada vez tenemos más pacientes ancianos polimedicados por lo que hemos de prestar especial atención a la farmacoterapia de estos pacientes.

Cuando el número de fármacos prescritos es elevado, el riesgo de que se produzcan errores en la administración aumenta exponencialmente al número de fármacos pautados. Es por ello que es tremendamente importante que el paciente sea capaz de diferenciar cada fármaco correctamente. El gran problema surge cuando al paciente le son prescritos fármacos cuyo cartonaje es idéntico. Esta situación se ha visto acrecentada por el aumento de  medicamentos genéricos en el mercado farmacéutico. Los laboratorios que los comercializan suelen disminuir costes de producción utilizando el mismo cartonaje para varios fármacos y únicamente cambian los datos correspondientes a la identificación del fármaco.

Debido a la gran cantidad de medicación que llevan prescrita estos pacientes, es habitual que en la oficina de farmacia se le puedan dispensar fármacos del mismo laboratorio fabricante. Nos encontramos entonces con situaciones como  el ejemplo de los fármacos de la foto (enviada por @SisaCampo). En este caso Torasemida y  Losartán del laboratorio Normon, tienen idéntico envase. Estos dos fármacos pueden ser perfectamente prescritos para el mismo paciente para la indicación de hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca pudiendo producirse errores  en las pautas posológicas y en la toma adecuada de las dosis prescritas y por tanto, la no consecución del objetivo terapéutico.  Si nos fijamos en la foto, la línea de productos del laboratorio Normon sigue un mismo patrón siendo los envases muy parecidos entre sí pudiendo dar lugar a numerosas confusiones.

Errores en el paciente polimedicado (@AEMPSGOB #Normon)

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04/10/2013 11:45h Errores de medicación (0)
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