Archivo del mes: Octubre 2014
Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]
Siempre hemos resaltado en este Blog y por Twitter la importancia de la seguridad en áreas como Anestesiología y Oncología en lo referente a la manipulación y administración de medicamentos.
Hoy queremos hablar de los errores con medicamentos que se producen por una vía de administración muy peculiar y peligrosa: La intratecal.
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10 estrategias para prevenir errores de medicación
Queremos compartir con todos vosotros un documento que nos ha gustado mucho y cuya autora es la Dra. Idoia Beltrán Gárate (Univ. Navarra) y donde nos muestra ampliamente el tema de los errores que se producen con medicamentos.
Caso real #STOPErroresMed I @Novartis @AEMPSGOB
Esta semana comentábamos por Twitter un caso real de error de medicación que llegó a producirse pero que no llegó al paciente ya que la enfermera antes de administrar el medicamento llamó a farmacia para ver "si era lo mismo" ya que había solicitado uno de los medicamentos y se había servido el otro.
EL CASO MESNA: Un "no error" de medicación.
Hoy en #STOPErroresMed cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde el daño al paciente debido a un error de medicación con MESNA es prevenido desde el laboratorio fabricante.
En otra entrada ya hablamos de como el laboratorio farmacéutico que comercializa la Lactulosa había variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.
Los datos de mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones los errores solo provocan un daño leve o grave en el paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen ningún efecto adverso o son leves y reversibles.
Ya hemos comentado en otras ocasiones que existen numerosas maneras de prevenir errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:
- Establecer protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones, velocidad de administración, etc). - Intentar hacer siempre que se pueda el "doble check" en cada paso desde la manipulación hasta la administración del medicamento.
- Formación específica a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en la manipulación de fármacos.
- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.
- Reducir lo máximo posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de dosis, diluciones y volúmenes.
- Establecer estrategias para detectar errores de medicación dentro del hospital para su posterior análisis e implementación de acciones con el fin de prevenir esos errores en el futuro.
En España existen dos presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:
Impacto Stop Errores de Medicación: Resultados
Después de un año desde el inicio del proyecto, creímos que este era un buen momento para medir el impacto del mismo y ver en qué aspectos podíamos mejorar.
Los resultados obtenidos de este análisis han sido presentados en el 59 Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) que se está celebrando esta semana en Valladolid.
Os dejamos los datos de la comunicación a continuación.
