Archivo por categoría: Medicamentos
CISPLATINO y CARBOPLATINO (@pfizer_spain, @AEMPSGOB)
Desde #StopErroresMed siempre hemos hecho énfasis en la importancia de prevenir los errores de medicación, por ello hoy queremos destacar de nuevo dos medicamentos citostáticos que pueden ser confundidos entre sí debido a su similitud en cuanto a nombre, grupo terapéutico y material de acondicionamiento.
HISTORIA DE UN ÉXITO DE NOTIFICACIÓN (#Lainco, @AEMPSGOB)
Esta semana variamos la temática habitual de las entradas, y en vez de alertar sobre la isoapariencia de dos medicamentos, contamos la historia de como su notificación puede provocar que el laboratorio fabricante cambie el material de acondicionamiento de los medicamentos implicados, con el fin de prevenir errores de medicación.
Hace algunos años el laboratorio farmacéutico Lainco introdujo en el mercado dos medicamentos cuyo envase era muy similar en diseño y color:
Velcade IV y SC. @AEMPSGOB
Hoy tenemos una colaboradora de excepción en Stop Errores de Medicación, Nory Gómez Sayago, F.E.A del Hospital General de Segovia, a la que agradecemos mucho su colaboración y su apoyo desde el inicio del proyecto. Esperamos que os guste su entrada y os animamos a colaborar en el blog igual que lo ha hecho ella. Un saludo
Velcade IV y SC
Vincristina y Metotrexato (@Pfizer_spain)
Dedicamos la primera entrada de este blog al ejemplo perfecto de medicamentos acondicionados de manera casi idéntica y que puede desembocar en un error de medicación letal. Se trata de la Vincristina y el Metotrexato, que como vemos en la foto su cartonaje resulta demasiado parecido, lo cual es una fuente de error potencial a la hora de manipularlos, además con el agravante de ser los 2 mediamentoscitostáticos con indicaciones y vías de administración diferentes.
El metotrexato a dosis bajas se utiliza por vía intratecal conjuntamente con un corticoide para tratar diversas leucemias y linfomas.
La vincristina está autorizada para varias indicaciones, pero siempre debe ser administrada por vía intravenosa, ya sea en perfusión o bolus de al menos 1 minuto. La dosis semanal suele ser 1,4 mg/m2 hasta un máximo de 2 mg.
La enorme similitud entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor humano externo más como puede ser personal nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos puede ocasionar un error de medicación importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal) como se ve en el vídeo que enlazamos abajo.
Bajo mi punto de vista en el cartonaje de la vincristina (y seguramente en algunos medicamentos más) debería incluirse la leyenda:
"NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRATECAL"
Otro punto de seguridad a la hora de realizar estas preparaciones "especiales", podría ser la obligatoriedad de la presencia de un testigo familiarizado con este tipo de trabajo, además de una checklist.
Aquí pongo el vídeo que seguramente muchos ya hayan visto, pero que refleja perfectamente lo que se pretende evitar con la creación de este blog. Más vale prevenir que curar.
http://bit.ly/14whFzx
Agradecemos la difusión y los aportes que nos puedan hacer llegar a #StopErroresMed o a nuestros e-mails.