Desabastecimientos y Errores de Medicación (Caso real Nuvacthen)
Las fuentes de los errores de medicación son muy variadas, y en muchos casos éstas se dan simultáneamente, ejerciendo un efecto acumulativo en la probabilidad de aparición de errores de medicación.
En los últimos años hemos sido testigos de serios problemas respecto a los desabastecimientos de medicamentos, los cuales han ido aumentando progresivamente.
Actualmente, acorde a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, existen en España más de 500 medicamentos con problemas de suministro (pueden consultarse aquí). En muchos casos estos desabastecimientos no tienen trascendencia clínica, logística ni econónica, pero en otros casos donde por ejemplo solo existe una presentación farmacéutica del medicamento, si que requieren de alguna acción para evitar que la falta de ese medicamento ocasione daño a los pacientes que lo necesitan.
Una de estas acciones puede ser la de importar desde un país extranjero ese medicamento que falta en España (bastante habitual en hospitales), y la cual, como veremos al final de la entrada con algunos ejemplos, requiere de unas medidas de seguridad especiales para evitar errores de medicación.
En esta entrada del blog os contaremos (igual que en otras ocasiones: Prostaglandinas y pediatría, Beriplex-Berinert, Sandostatin-Simulect, etc... ) un caso real de error de medicación por isoapariencia que ocurrió en el servicio de pediatría, y cuyo origen fue un desabastecimiento puntual del medicamento Nuvacthen Depot 1 mg/mL (Tetracosáctido). Por suerte este error no llegó al paciente y por tanto no le ocasionó daño alguno.
El tetracosáctido es un fármaco utilizado en el ámbito hospitalario para la realización de la prueba de estimulación de la ACTH (hormona adrenocorticotropa). Este fármaco no está comercializado en España por lo que importamos Synacthen® 0,25 mg/mL como medicamento extranjero. Se puede administrar vía endovenosa o intramuscular.
Por otro lado, en España disponemos de Nuvacthen®Depot 1mg/1ml, cuyo principio activo es también tetracosactido, aunque en una presentación de liberación sostenida y que puede utilizarse como tratamiento del síndrome de West además de para la exploración del eje corticosuprarrenal, pero en ambos caso debe administrarse exclusivamente vía intramuscular.
y llegó el desabastecimiento...
Debido a un desabastecimiento puntual que hubo en la AEMPS de la presentación intravenosa (Sinacthen), nuestro Servicio de Farmacia se vio en la obligación de pedir durante unos meses la presentación intramuscular (Nuvacthen Depot). Debido a su evidente similitud visual, y con el objetivo de prevenir confusiones, la marcamos con unas llamativas etiquetas, las colocamos en una nevera aparte y le pusimos un letrero bien grande en su bandeja que ponía claramente “USO I.M. EXCLUSIVAMENTE”.
Después de un tiempo, la AEMPS restableció el suministro y coexistieron los dos medicamentos en la farmacia. No hay más que ver la foto de los dos envases para pensar que era cuestión de tiempo que ocurriera un error, a pesar de las precauciones.
¿Problema resuelto? Va a ser que no...
La historia continúa unas semanas después, con una llamada al Servicio de Farmacia en la que se consulta si el medicamento Nuvacthen Depot podía administrarse por vía intravenosa.
Resulta que momentos antes de la llamada, una enfermera del turno de rotatorio se fijó en que una compañera estaba cargando en una jeringa un vial en el que se leía claramente “administración intramuscular”.
Gracias a ese sistema de doble chequeo se evitó un error que podría haber sido fatal, ya que la administración de una solución oleosa (Nuvacthen depot), diseñada para la administración intramuscular, representa un riesgo para el desarrollo de una embolia cuando se administra por vía intravenosa.
Tras este potencial error de medicación, desde el Servicio de Farmacia se decidió retirar definitivamente la presentación IM (ya que los servicios que realizan la prueba de estimulación de la ACTH prefieren utilizar la presentación IV).
Por tanto, cuando recibimos un medicamento extranjero es fundamental comprobar:
- Idioma: En caso de que la importación venga de un país extranjero cuyo idioma sea incomprensible (alemán, holandés, nórdico, etc). y/o alfabeto (cirílico, árabe, chino...) sea ilegible para nosotros , desde el servicio de farmacia de los hospitales hemos de reetiquetar el medicamento a lenguaje castellado, indicando correctamente el principio activo, dosis, concentración, volumen...
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- Isoapariencia: Comprobar si el medicamento es similar en nombre y/o en el envase a otro ya existente. En ese caso, debemos tomar las medidas oportunas para evitar errores, tales como comunicarlo a los servicios implicados, poner cartelería explícita para que sea dispensado correctamente o incluso almacenarlos en sitios diferentes.
- Composición: Es de vital importancia combrobar que tanto la concentración de principio activo como el tipo de sal sea la misma que el medicamento al cual sustituye. De la misma manera, conviene revisar los excipientes por si hubiera alguna diferencia (lactosa, gluten, electrolitos, etc.). Un ejemplo de este caso ha sido el reciente desabastecimiento del medicamento Konakion (fitomenadiona), el cual tuvo que ser sustituído temporalmente por una presentación que contiene alcohol bencílico, excipiente contraindicado en neonatos.
...y por supuesto, estar atentos al restablecimiento del medicamento, para que evitemos que las dos presentaciones convivan simultáneamente, ya que esto puede prestarse a confusión y ocasionar errores como hemos visto en este ejemplo real.
La isoapariencia entre medicamentos que contienen el mismo principio activo puede parecer que es un mal menor respecto a otro tipo de potenciales errores, pero este caso real nos demuestra que sería conveniente tener una normativa oficial que regule el diseño y la apariencia del envasado de los medicamentos, tanto los comercializados en España como en Europa.
¿Conocéis algún otro caso de desabastecimiento que potencialmente pueda inducir a error?
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