"¿Ane que? " Caso real de error de medicación por isoapariencia fonética
En el último boletín del ISMP español leímos un caso real de error de medicación por isoapariencia fonética (Anexate - Anectine) que ha dado mucho que hablar en nuestra página de Facebook, se trata del siguiente:
"Un médico intensivista, que había acudido a una unidad de cirugía para valorar a un paciente ingresado, prescribió verbalmente la administración de flumazenilo ante la sospecha de una sobredosificación por benzodiacepinas. Nombró el principio activo y el nombre comercial (Anexate®). Sin embargo, la enfermera administró Anectine® (suxametonio) en lugar de Anexate®. El paciente presentó paro respiratorio, que precisó ventilación manual con ambú y del que afortunadamente se recuperó al estar presente el intensivista. Al observarse un efecto tan inesperado, se comprobó la medicación que se había administrado y se detectó el error" .
Como casi siempre pasa con los errores de medicación, este error se produjo por varios fallos en cadena:
- Prescripción médica verbal.
- Prescripción sin dosis.
- Déficit de conocimiento sobre el uso específico de estos fármacos.
- No consultar ni comprobar la prescripción por parte de la enfermera con algún compañero o con el médico prescriptor.
- No realizar el "doble check" en la preparación/administración del medicamento.
Algunas medidas para evitar este tipo de error serían:
- Insistir en el peligro de dar y aceptar órdenes médicas verbales NO urgentes.
- En caso necesario, que la prescripción verbal sea completa: Principio activo, vía de administración, dosis, etc.
- Formación específica al personal de enfermería acerca de seguridad y farmacología en patología urgente, destacando errores que hayan sido descritos y sean fáciles de prevenir con fármacos de alto riesgo.
Ante cualquier desconocimiento o duda sobre el uso de un medicamento, es recomendable siempre preguntar antes de su preparación y administración.