Archivo del mes: Septiembre 2013
Parches transdérmicos de Fentanilo (@JanssenCilag )
El otro día nos llegaba una foto interesante a #StopErroresMed gracias a @LukasMacia, en ésta se muestra el gran parecido que tienen algunas presentaciones con distintas dosis de Durogesic (Fentanilo transdérmico).
Ciclofosfamida e Ifosfamida @Baxter_intl @AEMPSGOB
Volvemos a la carga dedicando esta entrada a dos medicamentos citostáticos, se trata de Ciclofosfamida y su prima hermana la Ifosfamida. En la foto de abajo observamos como vienen envasados los viales y su similitud.
Errores de medicación en emergencias (@aempsgob)
Las emergencias son una de las situaciones donde la posibilidad de que se produzcan errores de medicación es más elevada, debido a la urgencia en la selección del fármaco y a la rapidez de actuación.Es por ello que es importantísimo que la identificación de los fármacos sea clara e inequívoca, ya que de su correcta selección depende la vida del paciente.
Lamentablemente, nos encontramos con que los fármacos más habituales utilizados en situaciones urgentes como paradas cardíacas o intoxicaciones(Adrenalina, Atropina, Naloxona, Haloperidol, etc.), que se encuentran en carros de paradas y que están en ubicados en los lugares habituales de gestiónde emergencias (ambulancias, servicios de urgencias, quirófanos..etc), son alarmantemente parecidos. Las ampollas son de un tamaño similar, con un color idéntico y con una identificación que es difícil de visualizar. La confusión de un fármaco por otro puede provocar la NO resolución de la situación que se está manejando pudiendo producirse un error que puede ser fatal.
Como posibles medidas para evitar este tipo de errores sería interesante que este tipo de medicación se estandarizara por ejemplo, con un código de colores que las identificara de forma única y universal independientemente del laboratorio que lo comercialice.
Por otra parte, la implantación de sistemas de distribución de medicamentos donde personal experto de un Servicio de Farmacia revise y reponga los medicamentos en los botiquines donde estén ubicados, evitaría en gran parte, errores en el almacenamiento y mejoraría la gestión de caducidades. Los fármacos deben encontrarse en botiquines fijos con ubicaciones únicas y bien identificadas para evitar posibles confusiones.
Gracias a @JaraTomillares por el envío de la foto y por su colaboración.
Vincristina y Metotrexato (@Pfizer_spain)
Dedicamos la primera entrada de este blog al ejemplo perfecto de medicamentos acondicionados de manera casi idéntica y que puede desembocar en un error de medicación letal. Se trata de la Vincristina y el Metotrexato, que como vemos en la foto su cartonaje resulta demasiado parecido, lo cual es una fuente de error potencial a la hora de manipularlos, además con el agravante de ser los 2 mediamentoscitostáticos con indicaciones y vías de administración diferentes.
El metotrexato a dosis bajas se utiliza por vía intratecal conjuntamente con un corticoide para tratar diversas leucemias y linfomas.
La vincristina está autorizada para varias indicaciones, pero siempre debe ser administrada por vía intravenosa, ya sea en perfusión o bolus de al menos 1 minuto. La dosis semanal suele ser 1,4 mg/m2 hasta un máximo de 2 mg.
La enorme similitud entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor humano externo más como puede ser personal nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos puede ocasionar un error de medicación importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal) como se ve en el vídeo que enlazamos abajo.
Bajo mi punto de vista en el cartonaje de la vincristina (y seguramente en algunos medicamentos más) debería incluirse la leyenda:
"NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRATECAL"
Otro punto de seguridad a la hora de realizar estas preparaciones "especiales", podría ser la obligatoriedad de la presencia de un testigo familiarizado con este tipo de trabajo, además de una checklist.
Aquí pongo el vídeo que seguramente muchos ya hayan visto, pero que refleja perfectamente lo que se pretende evitar con la creación de este blog. Más vale prevenir que curar.
http://bit.ly/14whFzx
Agradecemos la difusión y los aportes que nos puedan hacer llegar a #StopErroresMed o a nuestros e-mails.