“Poka Yoke”: Metodología Lean Six Sigma para prevenir Errores de Medicación.
La Seguridad del Paciente es un concepto que está relacionado estrechamente con el de Calidad Asistencial, de tal manera que ésta última disminuye según aumenta el riesgo de error en un determinado proceso asistencial.
La importante morbimortalidad derivada de los errores de medicación nos obliga a trabajar de forma continua en el desarrollo de prácticas seguras en la utilización de los fármacos. Por ello, una óptima gestión del riesgo y la prevención proactiva de potenciales errores son dos de las herramientas que más ayudan a mejorar la calidad de la atención sanitaria que damos a nuestros pacientes.
Sistema de Utilización del Medicamento (SUM) La mayoría de estos errores tienen una etiología multifactorial y además suelen producirse en varias etapas, involucrando habitualmente a más de un profesional sanitario. De hecho, la elevada complejidad del circuito farmacoterapéutico (fabricación-selección-prescripción-manipulación-dispensación-administración-seguimiento) conocido comúnmente como "circuito del medicamento" es uno de los factores que contribuyen en mayor medida a la aparición de errores de medicación.
Todos los expertos coinciden en que la construcción y mejora contínua de una cultura de seguridad con enfoque sistémico (no punitivo) y basada en la concienciación, transparencia y proactividad es la estrategia más efectiva para reducir los errores que se producen durante la asistencia sanitaria. Sin embargo, esta estrategia tan generalista es muy difícil de implantar en las organizaciones.
¿Qué otras medidas específicas podemos implantar fácilmente en nuestro microentorno para prevenir errores de medicación?
El éxito que durante décadas han cosechado las metodologías Lean y Six Sigma en el ámbito de la producción empresarial, despertaron un interés creciente en el ámbito sanitario, llevando a su implantación en la década del 2000. Un claro exponente de ello es el “Value Creation System” de la Clínica Mayo, que desde 2006 lleva trabajando en la mejora continua de la calidad asistencial aplicando estas metodologías.
La metodología Lean Six Sigma aúna el incremento de la productividad y la eficiencia a través herramientas Lean, con el aumento de la seguridad usando las técnicas Six Sigma que promueven la sistematización y disminución de la variabilidad.
En concreto, en el ámbito de la Farmacia Hospitalaria son múltiples las iniciativas que han usado esta metodología como herramienta de mejora de procesos: elaboración de quimioterapia, dispensación a pacientes externos, gestión de inventario o mejora del proceso farmacoterapéutico del paciente hospitalizado.
Como contrapunto, cabe destacar que la implantación de esta metodología, más concretamente de la parte Six Sigma, se precia de unos conocimientos estadísticos avanzados y la capacidad de poder liberar a los componentes del equipo de trabajo de gran parte de su tarea asistencial, algo que por desgracia no es siempre posible.
Por ello, desde este post recomendamos que una vez despertado el interés por la seguridad y la mejora continua, dentro del marco de la metodología Lean si existen herramientas cuya implantación es sencilla, y con simples cambios se pueden obtener resultados tangibles.
Poka-Yo ¿ke?
Dentro de estas herramientas se encuentran los “Poka-Yoke”. El sistema “Poka-Yoke” (“a prueba de errores”) hace referencia a la incorporación de mecanismos o técnicas a procesos o productos que eviten el error, ya sea potencial o real. Su principal objetivo es la de imposibilitar los errores humanos dentro de un determinado proceso, ya sea dentro de una empresa de fabricación de productos o de un hospital.
A su vez, también trata de resaltar el error para que sea detectado cuanto antes por parte de quien lo esté cometiendo, así el proceso se para y se subsana el error lo más rápidamente posible.
POKA-YOKE para disminuir errores de medicación De esta manera, los sistemas Poka-Yoke se clasifican en tres niveles, en función de cómo efectúan el control.
- Nivel 1: sistemas que evitan el error, mayormente por su mecanismo físico. Un ejemplo serían las boquillas geométricamente distintas del oxígeno y de vacío que hay en los cabeceros de las camas.
- Nivel 2: sistemas que detienen el proceso al detectar el error. La detención del proceso promueve evaluar el impacto del defecto detectado. Estos sistemas si permiten continuar con el proceso. Un ejemplo sería la prescripción de amoxicilina en un paciente que tiene registrado alergia a beta-lactámicos (alerta al médico de la sospecha de alergia, pero permite continuar con la prescripción si se desea).
- Nivel 3: sistemas que avisan del error, pero no intervienen deteniendo el proceso. Un ejemplo serían las listas de comprobación del quirófano.
Los Poka-Yoke no tienen porqué requerir un gran desarrollo tecnológico ni una importante inversión económica, basta con el ingenio para desarrollar sistemas que prevengan errores de medicación. A continuación, os describimos varios ejemplos de Poka Yoke que promueven el uso seguro de medicamentos:
- Vincristina intratecal: Para evitar este error se recomienda la preparación en bolsas de suero fisiológico. Las bolsas no se asocian con la vía intratecal y las jerngas sí. Se recomienda también etiquetar con mensaje de alerta tanto el vial como la bolsa.
- Alertas de dosis máximas: si la prescripción electrónica lo permite, este sistema es muy útil para numerosos fármacos, como la misma vincristina ya que no se debe superar los 2 mg. Otros fármacos en los que se recomienda instaurar alertas de dosis máxima son: opioides, cloruro potásico, insulina o amiodarona.
- Metotrexato oral en prescripción electrónica: Incorporar una pauta semanal por defecto y, en caso de modificarse la frecuencia, la generación de una alerta que avisara tanto al médico como al farmacéutico.
- Etiquetado de las vías y diluciones de medicamentos: a través de un código de colores en el etiquetado, identificar la vía de administración de este.
- Sustitución del cloruro potásico en viales por el cloruro potásico prediluido: Esta medida evita completamente la posibilidad de su administración vía intravenosa directa o sobre concentrado.
- Utilización de jeringas diferentes para la administración oral o para la administración intravenosa, de tal manera que los sistemas no conecten entre si.
- Lectura de código de barras en la preparación, dispensación y administración de medicamentos de alto riesgo.
Como habéis visto, hay muchos mecanismos Poka-Yoke que pueden incluirse dentro del circuito farmacoterapéutico que eviten la aparición de errores de medicación, pero si queremos minimizar al máximo los errores de medicación, es necesario crear una cultura del riesgo cero, que se centre más en identificar la causa raíz de los errores y no solo en prevenir su efecto.
¿Conocéis más mecanismos Poka-Yoke que fomenten el uso seguro del medicamento? ¡Os invitamos a que los compartáis con nosotros!
“Es bueno hacer las cosas bien la primera vez. Es aún mejor hacer que sea imposible hacerlas mal desde la primera vez”
(Shingeo Shingo)
AUTORÍA
REFERENCIAS
- 1. Blog Osenseis. “Botiq-Lean 17: Poka Yoke. Cómo evitar errores en la entrega de los Oscar”.
- 2. Font noguera I, Fernández megía MJ, Ferrer riquelme AJ, Balasch i parisi S, Edo solsona MD, Poveda andres JL. Improving inpatient pharmacotherapeutic process by Lean Six Sigma methodology. Rev Calid Asist. 2013;28(6):370-80. Enlace.
- 3. Swensen SJ, Dilling JA, Harper Jr CM, et al. The Mayo Clinic value creation system. American Journal of Medical Quality. 2012;27(1):58-65. Link.
- 4. Moro Agud M, González Fernández MA, Moreno Ramos F, Jiménez Nacher I, De Sebastián Rueda M, Herrero Ambrosio A. Aplicación de Lean Seis Sigma en la mejora de la calidad del proceso de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos. Rev. OFIL. 2016;26(2):87-93. Enlace.
- 5. Blog Kailean Consultores. “¿Es posible el riesgo cero?”.
Comentarios (1)
maria del Carmen Matamala
04/09/2019 13:45h
buenos días, siguiendo sus publicaciones y tratando de encontrarle la vuelta al tema .identificación de los enfermeros que preparan y administran la medicación. por ejemplo en un servicio de emergencia de alta demanda, donde el enfermero atiende a muchos pacientes .La distracción es alta. en una sala de internación de clínica médica las intervenciones por la familia. etc hasta ahora la solución es aumentar la oferta, cosa poco posible. que me sugieren chicos. somos un grupo multidisciplinario, mayoría enfermeros, que formamos un comité de seguridad del paciente. nuestra meta ahora es identificar a los enfermeros para que no sean interrumpidos mientras preparan la medicación. gracias¡¡¡ me sugieren algún pos grado también sobre seguridad.muy agradecida. matamala, María del Carmen.