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(0) 27/02/2018 06:23h

Érase una vez un viaje a través un queso suizo...

Érase una vez un viaje a través un queso suizo...

“El hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra” Eso es cierto, pero la forma de tropezar puede ser distinta.
@jmrodcam Especialista en Farmacia Hospitalaria del Hospital nos trae esta historia tan antigua...
Os pongo en situación: comienzos de febrero, bajada general de las temperaturas, lo que se traduce al medio hospitalario en un aumento de la carga asistencial, sobre todo, reagudizaciones de patologías respiratorias y gripe. En este contexto nos situamos un sábado a las 9 de la noche en un servicio de urgencias cualquiera…

Cuenta la leyenda que hubo un error con ampollas de Salbutamol...

Hombre de 75 años con antecedentes de HTA y EPOC, acude por clínica respiratoria de disnea y tos con expectoración verdosa de 1 semana de evolución. El médico que lo atiende (el cual lleva 12 horas de guardia), tras las pruebas complementarias, lo diagnostica de reagudización de su EPOC y procede a pautarle aerosolterapia, antibióticos, corticoides… (“otro más” piensa).

Érase una vez un viaje a través un queso suizo...

El farmacéutico, tras otras 12 horas de guardia revisando prescripciones similares todo el tiempo, valida la siguiente orden médica tras la comprobación de los datos clínicos.

Érase una vez un viaje a través un queso suizo...

 La enfermera, que acaba de entrar en el turno de noche, lee la hoja de administración:
Se extraña por la medicación, pero como no tiene ningún compañero en su área al que preguntar, el médico se ha ido a cenar y el servicio está desbordado, procede a administrar la ampolla IV de salbutamol.
A los pocos minutos, la enfermera es avisada por taquicardias en el paciente…

Érase una vez un viaje a través un queso suizo...

¿Qué es eso? Eso es... queso!!

Modelo del queso suizo de Reason en la producción de accidentes

En este ejemplo podemos aplicar el archiconocido modelo de riesgo del “queso suizo de Reason” donde las defensas del sistema contra un error son representados como rebanadas de queso y los agujeros simbolizan las debilidades del mismo que van variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. De esta forma, cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente permitiéndo "una trayectoria de oportunidad de accidente", un peligro puede pasar a través de los agujeros en todas las rebanadas dando lugar al error.
En este caso las barreras presentadas como la formación de los propios profesionales, protocolos o sistemas de prescripción electrónica, habrían sido agujereadas por factores como el cansancio, falta de comunicación o pequeños despistes.

Viejos conocidos

Presentaciones multidosis de salbutamol

Los errores de medicación con el salbutamol no son nuevos. Tanto la AEMPS (en 2004 y 2009) como el ISMP-España (en 2007 y 2013) ya se hicieron eco de ellos, señalando como punto crítico del error la utilización de una jeringa intravenosa para cargar o dosificar a partir de los envases multidosis de salbutamol comercializados.
Afortunadamente, en la actualidad disponemos en España de ampollas con dosis unitarias de salbutamol para nebulización que previenen de los errores notificados por las agencias anteriormente mencionados. Además, su presentación es suficientemente diferente a las ampollas intravenosas, evitando también el error de confusión por isoapariencia.
Sin embargo y volviendo al caso expuesto, no nos encontramos ante un error de administración del medicamento que pueda evitarse con la aplicación de la estrategia de los “5 correctos para la administración de medicamentos", si no que puede considerarse como un error de prescripción, ya que el médico pautó la forma intravenosa en lugar de la nebulizada.

¿Se podría haber evitado?

Haciendo un análisis muy somero de nuestro caso, podemos señalar como punto crítico del error la cercanía que existe a la hora de elegir entre la presentación intravenosa y nebulizada del salbutamol cuando se utiliza la prescripción asistida del programa de prescripción electrónica. Este hecho puede producir que, un leve desplazamiento con el ratón del ordenador o una lectura incorrecta de la descripción completa del medicamento, desemboque en que se administre una medicación errónea al paciente.
Por lo tanto, una posible mejora para evitar que se vuelvan a cometer errores similares sería modificar el programa de prescripción electrónica para evitar que ambas presentaciones se colocaran en lugares opuestos a la hora de seleccionarlos. También se podría modificar los nombres de las presentaciones para diferenciarlas “SALBUTAMOL NEBULIZADO…” y “SALBUTAMOL INTRAVENOSO”. Como medida complementaria se podría contactar con el proveedor del programa para implantar colores y/o avisos que pudieran prevenir a los profesionales.

Como moraleja de este suceso podemos extraer que: a pesar de que tomemos medidas contrastadas para prevenir errores de medicación (aplicación de programas de prescripción electrónica o cambios de presentaciones de medicamentos de riesgo), la #SegPac es un elemento que no puede quedar estático. Se debe de mantener una continua evaluación para localizar los puntos débiles del sistema o lo que es lo mismo, buscar los agujeros de nuestro queso.

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