Los 5 errores de "Nunca Jamás"
El National Health Service Improvement ha publicado la lista de los "Never Event" de 2018. Entre los acontecimientos adversos prevenibles relacionados con medicamentos que encontramos en el documento están algunos que son viejos conocidos por nosotros y de los que ya hemos hablado en el Blog (Vincristina intratecal o Metotrexato oral diario en pacientes no oncológicos por ejemplo).
Éstos errores de medicación no deberían ocurrir nunca, ya que además de ser fácilmente prevenibles, en caso de producirse tienen una alta probabilidad de producir daño grave a los pacientes, o incluso la muerte.
Los medicamentos involucrados en los que hemos bautizado como "errores de Nunca Jamás" son:
1. Cloruro Potásico (KCl):
- Administración de las ampollas de KCl sin previa dilución.
- Administración de KCl diluído a una velocidad superior a la máxima recomendada.
- Confusión a la hora de la preparación entre las diferentes concentraciones de ampollas de cloruro potásico (una tiene el doble de concentración que la otra).
Más información: Recomendaciones del ISMP y Ministerio de Sanidad para el Uso seguro de Potasio intravenoso
2. Vincristina, Bupivacaína y Nutrición Enteral (NE):
- Administración de un medicamento por la vía incorrecta (Vincristina intratecal o Bupivacaína/NE por vía intravenosa).
Sabemos que la administración de Vincristina por vía intratecal tiene una mortalidad cercana al 100%. Sin embargo, en pleno Siglo XXI este tipo de errores siguen ocurriendo, tanto en el caso de la Vincristina, como la nutrición enteral o la Bupivacaína (1,2).
Este tipo de errores de administración pueden evitarse muy fácilmente mediante el diseño de procesos "a prueba de errores". En este caso, la preparación de la Vincristina diluiída en una bolsa de suero de 50 mL es una estrategia óptima, ya que es imposible que se administre de esta manera por vía intratecal.
Más información: Campaña del NCCN para evitar el uso de Vincristina en jeringa: "Just Bag It"
3. Insulina:
- Sobredosis de INSULINA debida al uso de abreviaturas en la prescripción.
No se recomienda el uso de abreviaturas en las prescripciones de insulina, ya que el uso de U o de UI (unidades) puede ser malinterpretado como un 0 (cero) y producirse errores por sobredosificación 10 veces mayor a la prescrita (los llamados 10-fold errors, muy frecuentes en pediatría).
La insulina es el medicamento con el que más frecuentemente se cometen errores de medicación, y además es el medicamento por el cual se provocan mayor número de ingresos en Urgencias.
Al ser un medicamento de alto riesgo y de uso muy común es importante educar bien a los pacientes con el uso de insulina, y en el entorno hospitalario implantar estrategias de prevención que disminuyan la probabilidad de errores (prescripción electrónica, reducción de la disponibilidad de presentaciones comerciales, estandarización de la preparación de insulina intravenosa, establecer protocolos de uso, etc.)
4. Metotrexato oral en pacientes no oncológicos:
- Sobredosis de Metotrexato debido a equivocación en su dosificación (diaria en lugar de SEMANAL).
Más información al respecto en la entrada del Blog "El metoTREXATO oral es SEMANAL" y en el Boletín de Prevención de Errores de Prevención de Cataluña.
5. Midazolam:
- Confusión entre concentraciones de MIDAZOLAM.
Las prescripciones de Midazolam deben realizarse por "mg" y no por "mL" o ampollas debido a que en España existen comercializadas varias presentaciones disponibles con concentraciones diferentes.
También hay que tener cuidado con la apariencia externa entre las ampollas de Midazolam, ya que pueden confundirse fácilmente. Siempre se recomienda revisar dos veces la concentración, la dosis prescrita y el volumen necesario a administrar.
¿Echas en falta alguno otro error que no debería ocurrar nunca jamás?
BIBLIOGRAFÍA
- Never Events list 2018. National Health Service Improvement (consultado 21/01/2018). Disponible en este Enlace .
- Chotsampancharoen T, Sripornsawan P, Wongchanchailert M. Two Fatal Cases of Accidental Intrathecal Vincristine Administration: Learning from Death Events. Chemotherapy. 2016;61(2):108-10.
- Khan EI, Khadijah I. Intravenous bupivacaine infusion: an error in adminstration--a case report. Middle East J Anaesthesiol. 2008;19(6):1397-400.
- Karaca S, Unlüsoy EO. Accidental injection of intravenous bupivacaine. Eur J Anaesthesiol. 2002;19(8):616-7.
- Insulin use: preventable errors. Prescrire Int. 2014;23(145):14-7.
Comentarios (1)
Jose Miguel
22/01/2018 19:57h
Administrar citarabina preparada para uso intravenoso por vía intratecal puede ser un error que también puede causar una muerte