Errores "Beri-Beri" dangerous
En muchas ocasiones nos encontramos en el hospital con errores potenciales con medicamentos en los que, debido a su mecanismo de acción, estrecho margen terapéutico o potencia farmacológica, las consecuencias en caso de error pueden ser fatales para el paciente, cómo en esta noticia que leíamos esta semana.
Causas de los errores
Las causas de los errores de medicación pueden ser muy diversas y pueden producirse en cualquier punto de la cadena de uso del medicamento. Normalmente éstos errores no tienen un único origen, sino que son incidentes en los que varios profesionales sanitarios están involucrados.
Algunos ejemplos del porqué se producen los errores de medicación son:
- Desconocimiento y/o falta de formación del personal que maneja medicamentos.
- Apariencia visual o fonética similar de los medicamentos.
- No leer el medicamento que se dispensa/administra debido a las prisas o la alta carga asistencial.
- Falta de comunicación o malentendidos entre diferentes profesionales implicados.
- Errores debido al uso de la tecnología que rodea al medicamento ( por ejemplo, programa informático de prescripción electrónica).
Hoy queremos hablar de un caso real de error de medicación que afortunadamente no llegó al paciente, pero que debido a la gravedad del mismo si hubiese llegado hemos creído conveniente difundirlo a través del Blog de la página web.
Nuestro caso de hoy
Desde el servicio de urgencias se solicitó mediante prescripción escrita a mano un vial de beriNERT (inhibidor de la C1 esterasa) para una paciente que estaba sufriendo una crisis de angioedema. El fármaco fue dispensado en el momento y sin errores.
Transcurridos unos minutos tras la dispensación, el farmacéutico de guardia recibe una llamada del personal de enfermería de urgencias, que le comunica que no han podido reconstituir correctamente el medicamento, aún siguiendo las instrucciones del prospecto. El farmacéutico decide que se devuelva el fármaco a la Farmacia para verificar que el vial no está defectuoso y además aprovechar para prepararlo allí en la cabina de flujo laminar y en ambiente estéril.
Se comprobó por parte del auxiliar de Farmacia y otra enfermera de Farmacia que se había hecho mal la reconstitución, por lo que se decide usar un nuevo vial y reconstituirlo allí mismo con la ayuda de todos ellos, debido a la Urgencia que requería la administración del medicamento.
Al proceder a coger el medicamento, el auxiliar de Farmacia toma por error un vial de beriPLEX (complejo protrombínico) el cual reconstituye el enfermero de Urgencias sin incidencias. A los pocos minutos el farmacéutico, que no estaba presente en la misma zona de dispensación, se da cuenta del error tras ver las cajas de los dos medicamentos y haber recibido una consulta acerca de si los dos medicamentos en cuestión eran equivalentes.
beriPLEX y beriNERT Se trató por tanto de un error de medicación debido a una equivocación entre dos medicamentos que tienen un nombre comercial similar (beriNERT 500 UI. y beriPLEX 500 UI), ambos comercializados por el mismo laboratorio farmacéutico (CSL Behring). El prefijo "Beri-" , imagen de marca del laboratorio, así como la dosis, que es la misma es los dos medicamentos es lo que probablemente haya inducido al error ,(isoapariencia visual y fonética del nombre).
Hagamos un poco de recordatorio sobre nuestros protagonistas:
- beriNERT 500 UI es una proteína plasmática que se une al factor C1, inhibiéndolo. Las crisis de angioedema están mediadas por el C1, y su aparición se relaciona en ocasiones a déficit hereditario o adquirido de C1-esterasa. Es por ello que se utiliza como tratamiento agudo del angioedema.
- beriPLEX 500 UI es complejo protrombínico que se obtiene del plasma sanguíneo, pero se utiliza en hemorragias graves cuando es necesaria una rápida coagulación sanguínea mediada por los factores II, VII, IX y X (vitamina K dependientes). En alguna ocasión puntual puede usarse cuando es preciso revertir los efectos anticoagulantes cumarínicos en pacientes que van a ser sometidos a alguna intervención urgente y no se puede esperar a que el anticoagulante se elimine del organismo.
Como puntos en común, destacan que ambos se administran por vía intravenosa, usualmente a la dosis de 500 UI, pudiendo ésta repetirse si fuera necesario. Otra característica común entre estos dos medicamentos es la laboriosa manera de reconstituirlos, ya que es necesaria la utilización de un sistema de filtros específicos, que viene en el propio envase de cada medicamento.
Ambos medicamentos se utilizan en situaciones de urgencia, por lo que la rapidez de actuación es fundamental para obtener el resultado clínico deseado. Ésta "urgencia" también es un factor que influye en las probabilidades de que aparezca un error de medicación.
A pesar de que el etiquetado, envasado e incluso el vial de los medicamentos son bastante diferentes, el hecho de que los dos nombres empiecen por BERI- es lo que provoca confusión y puede llegar a ocasionar un error de medicación (el ISMP-España ya alertó sobre un error potencial similar, ver foto debajo).
De nuevo recalcamos la importancia de evitar la isoapariencia en los medicamentos, en este caso fonética y la necesidad de un plan que regule este aspecto para prevenir equívocos.
El ISMP ya informó de la posibilidad de un error similar¿Cómo evitamos que ocurra de nuevo?
Algunas medidas preventivas que podamos implementar fácilmente (sin ningún gasto económico) para reducir la posibilidad de aparición de éste error son las siguientes:
- Proporcionando información al personal de Farmacia sobre la posibilidad de éste error, preferiblemente en sesión clínica informativa donde estén presente la mayoría del personal.
- Poniendo carteles informativos en los lugares del almacén donde se encuentre el beriPLEX y el beriNERT (nevera).
- Modificando los nombres de los medicamentos en las fichas de prescripción electrónica para diferenciar los nombres comerciales. Ésto se podría hacer dejando sólo el nombre del principio activo, pero al ser nombres complejos lo que podemos hacer es usar las letras maýuscular (beriNERT - beriPLEX).
- Notificar al ISMP y al SINASP de tu hospital el incidente para que la Unidad de Seguridad del Paciente de tu hospital tenga conocimiento del error y también tome las medidas oportunas.
Uso de letras mayúsculas como acción preventiva en prescripción electrónica.