Error grave con PROSTAGLANDINAS @pfizer_spain @AEMPSGOB
Hoy variamos un poco la temática de las entradas y vamos a contar un caso real de un error de medicación en cadena que viví en primera persona, el cual afortunadamente no llego al paciente, pero que en cuyo caso podría haber tenido consecuencias fatales.
Ocurrió un día de guardia hace ya unos meses. Revisando las dispensaciones observamos que se había dispensado el siguiente medicamento:
Como se aprecia en la foto, la prescripción invita a la equivocación ya que no especifica la Prostaglandina a la que se refiere ni la vía de administración, aunque si indica la dosis y el vial a dispensar (que son erróneos).
Al comprobar que el medicamento era para una paciente de 22 días saltaron las alarmas y preguntamos a la auxiliar de farmacia cual de las 2 prostaglandinas había sido dispensada:
La auxiliar nos señaló que dispensó el vial de PROSTAGLANDINA E2 (Dinoprostona EV). Inmediatamente hablamos con el enfermero responsable de la paciente y por suerte todavía no le había administrado el medicamento.
Como recordatorio rápido decir que la Prostaglandina E2 o Dinoprostona por vía endovenosa se utiliza como oxitócico en casos de abortos tardíos, muerte fetal intrauterina y mola hidatiforme. Al ser un estimulante del músculo liso, uno de los efectos adversos esperables de la sobredosificación con Dinoprostona son las alteraciones cardiovasculares, pudiendo llegar a producir para cardíaca y muerte fetal.
Evidentemente la prescripción se refería al Alprostadilo (que es químicamente la Prostaglandina E1), usado en neonatología para mantener abierto el ductus arteriosus previo a cirugía.
Fueron varios los factores desencadenantes de esta serie de errores:
- Orden verbal del médico al enfermero para que le administrara "Prostaglandina".
- Equivocación del enfermero al transcribir la orden tras mirar el Medimecum buscando a lo que se refería el médico.
- Desconocimiento por parte de la auxiliar de farmacia de que coexistían 2 prostaglandinas diferentes y no consultar la dispensación con un farmacéutico.
Aunque el material de acondicionamiento es similar en ambos medicamentos, en este caso no fue el motivo del error. En cualquier caso, y para evitar futuros incidentes convendría una mayor diferenciación entre los envases, además de algún cambio en la denominación del nombre comercial y/o del principio activo, en aras de una mayor homogeneidad.
Como anécdota, decir que tras éste incidente hicimos varios simulacros de dispensación, donde demostramos que todos los auxiliares hubieran dispensado el fármaco erróneo. A continuación se dio la formación correspondiente y se pusieron carteles informando del riesgo de confusión.
Para concluir, y barriendo un poco para casa, cabe destacar el papel que tenemos los Farmacéuticos de Hospital en cuanto a la prevención y detección de errores de medicación, así como en su comunicación a otros profesionales que están día a día en contacto con medicamentos.
Agradecemos enormemente la difusión de esta entrada con el fin de que llegue a la mayor cantidad de profesionales sanitarios posible y evitar así otro incidente similar.
Noticia de un error de medicación en neonato con resultado fatal
Comunicación para las XII Jornadas de Farmacovigilancia 2013 relatando el caso arriba expuesto
y su Póster