Sospechosos habituales (I): DIGOXINA IV (@AEMPSGOB)
Hace unos meses la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios comunicó que una de las dos presentaciones disponibles de Digoxina intravenosa comercializadas en nuestro país iba a sufrir un desabastecimiento temporal a nivel nacional debido a problemas de fabricación por parte del laboratorio (TeoFarma).
Alerta de la AEMPS
Las presentaciones IV que existen comercializadas en España son :
- DIGOXINA TEOFARMA 0,25 mg/ml 1 ml SOLUCION INYECTABLE
- DIGOXINA KERN PHARMA 0,25 mg/ml 2 ml SOLUCION INYECTABLE
Resulta más que evidente que las autoridades sanitarias no deberían permitir la coexistencia en el mercado de presentaciones farmacéuticas tan distintas cuando hablamos de medicamentos de estrecho margen terapéutico.
La cuestión es que a partir del cambio de presentación se han detectado errores de medicación en varios hospitales, ya que la Digoxina de Kern Pharma contiene el DOBLE de principio activo que la de Teofarma.
Estos errores se producen por diferentes motivos tales como la prescripción por ampollas en vez de por "mg", la falta de información acerca de la existencia de 2 presentaciones diferentes, la mala costumbre de administrar una ampolla completa en vez de media, la gran carga asistencial que hace que a veces no leamos adecuadamente el etiquetado de los fármacos, etc...
El caso es que como todos sabemos, la digoxina es un medicamento de estrecho margen terapéutico, con un perfil de eficacia-seguridad complejo y que además se ve afectado farmacocinética y farmacodinámicamente por otros medicamentos administrados concomitantemente. Es por todo esto que se considera a la digoxina como un medicamento de alto riesgo, siendo necesaria su monitorización para evitar cualquier efecto adverso que pueda producirse. En este caso en concreto, un error contínuo por la administración de la ampolla de Kern Pharma en vez de la de Teofarma podría llegar a intoxicar al paciente y tener consecuencias clínicamente importantes para él, pudiendo ser incluso letal.
Desde #StopErroresMed queremos hacer llegar esta información y concienciar tanto a profesionales prescriptores como al personal de enfermería que tiene que administrar el medicamento, con el fin de prevenir este tipo de errores de medicación que son fácilmente evitables.
Para terminar, y como podemos leer en el artículo que enlazamos debajo, desde la farmacia comunitaria también se puede realizar una labor muy importante en la educación de pacientes que están en tratamiento con digoxina (y con otros medicamentos de estrecho margen terapéutico también por supuesto), aportando información sencilla y útil al paciente a favor de la adherencia terapéutica y la prevención de errores de medicación. Desde aquí nuestro reconocimiento.
Artículo titulado "Errores" del Blog "El rincón del Linimiento" por Francisco Rua
Fuente de la foto: Circular de la SEFH