Velcade IV y SC. @AEMPSGOB
Hoy tenemos una colaboradora de excepción en Stop Errores de Medicación, Nory Gómez Sayago, F.E.A del Hospital General de Segovia, a la que agradecemos mucho su colaboración y su apoyo desde el inicio del proyecto. Esperamos que os guste su entrada y os animamos a colaborar en el blog igual que lo ha hecho ella. Un saludo
Velcade IV y SC
Error grave con PROSTAGLANDINAS @pfizer_spain @AEMPSGOB
Hoy variamos un poco la temática de las entradas y vamos a contar un caso real de un error de medicación en cadena que viví en primera persona, el cual afortunadamente no llego al paciente, pero que en cuyo caso podría haber tenido consecuencias fatales.
Ocurrió un día de guardia hace ya unos meses. Revisando las dispensaciones observamos que se había dispensado el siguiente medicamento:
Errores en el paciente polimedicado (@AEMPSGOB #Normon)
Uno de los grandes problemas a los que nos enfrentamos cuando hablamos de errores de medicación son los que se producen en el paciente polimedicado.
El paciente polimedicado es un paciente que toma varios fármacos (4 o más) durante un período de tiempo prolongado (Más de 6 meses). Estos pacientes suelen ser pacientes ancianos que toman un número considerable de fármacos ó pacientes con varias comorbilidades. Debido al progresivo envejecimiento de la población, cada vez tenemos más pacientes ancianos polimedicados por lo que hemos de prestar especial atención a la farmacoterapia de estos pacientes.
Cuando el número de fármacos prescritos es elevado, el riesgo de que se produzcan errores en la administración aumenta exponencialmente al número de fármacos pautados. Es por ello que es tremendamente importante que el paciente sea capaz de diferenciar cada fármaco correctamente. El gran problema surge cuando al paciente le son prescritos fármacos cuyo cartonaje es idéntico. Esta situación se ha visto acrecentada por el aumento de medicamentos genéricos en el mercado farmacéutico. Los laboratorios que los comercializan suelen disminuir costes de producción utilizando el mismo cartonaje para varios fármacos y únicamente cambian los datos correspondientes a la identificación del fármaco.
Debido a la gran cantidad de medicación que llevan prescrita estos pacientes, es habitual que en la oficina de farmacia se le puedan dispensar fármacos del mismo laboratorio fabricante. Nos encontramos entonces con situaciones como el ejemplo de los fármacos de la foto (enviada por @SisaCampo). En este caso Torasemida y Losartán del laboratorio Normon, tienen idéntico envase. Estos dos fármacos pueden ser perfectamente prescritos para el mismo paciente para la indicación de hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca pudiendo producirse errores en las pautas posológicas y en la toma adecuada de las dosis prescritas y por tanto, la no consecución del objetivo terapéutico. Si nos fijamos en la foto, la línea de productos del laboratorio Normon sigue un mismo patrón siendo los envases muy parecidos entre sí pudiendo dar lugar a numerosas confusiones.
Parches transdérmicos de Fentanilo (@JanssenCilag )
El otro día nos llegaba una foto interesante a #StopErroresMed gracias a @LukasMacia, en ésta se muestra el gran parecido que tienen algunas presentaciones con distintas dosis de Durogesic (Fentanilo transdérmico).
Ciclofosfamida e Ifosfamida @Baxter_intl @AEMPSGOB
Volvemos a la carga dedicando esta entrada a dos medicamentos citostáticos, se trata de Ciclofosfamida y su prima hermana la Ifosfamida. En la foto de abajo observamos como vienen envasados los viales y su similitud.
Errores de medicación en emergencias (@aempsgob)
Las emergencias son una de las situaciones donde la posibilidad de que se produzcan errores de medicación es más elevada, debido a la urgencia en la selección del fármaco y a la rapidez de actuación.Es por ello que es importantísimo que la identificación de los fármacos sea clara e inequívoca, ya que de su correcta selección depende la vida del paciente.
Lamentablemente, nos encontramos con que los fármacos más habituales utilizados en situaciones urgentes como paradas cardíacas o intoxicaciones(Adrenalina, Atropina, Naloxona, Haloperidol, etc.), que se encuentran en carros de paradas y que están en ubicados en los lugares habituales de gestiónde emergencias (ambulancias, servicios de urgencias, quirófanos..etc), son alarmantemente parecidos. Las ampollas son de un tamaño similar, con un color idéntico y con una identificación que es difícil de visualizar. La confusión de un fármaco por otro puede provocar la NO resolución de la situación que se está manejando pudiendo producirse un error que puede ser fatal.
Como posibles medidas para evitar este tipo de errores sería interesante que este tipo de medicación se estandarizara por ejemplo, con un código de colores que las identificara de forma única y universal independientemente del laboratorio que lo comercialice.
Por otra parte, la implantación de sistemas de distribución de medicamentos donde personal experto de un Servicio de Farmacia revise y reponga los medicamentos en los botiquines donde estén ubicados, evitaría en gran parte, errores en el almacenamiento y mejoraría la gestión de caducidades. Los fármacos deben encontrarse en botiquines fijos con ubicaciones únicas y bien identificadas para evitar posibles confusiones.
Gracias a @JaraTomillares por el envío de la foto y por su colaboración.
Vincristina y Metotrexato (@Pfizer_spain)
Dedicamos la primera entrada de este blog al ejemplo perfecto de medicamentos acondicionados de manera casi idéntica y que puede desembocar en un error de medicación letal. Se trata de la Vincristina y el Metotrexato, que como vemos en la foto su cartonaje resulta demasiado parecido, lo cual es una fuente de error potencial a la hora de manipularlos, además con el agravante de ser los 2 mediamentoscitostáticos con indicaciones y vías de administración diferentes.
El metotrexato a dosis bajas se utiliza por vía intratecal conjuntamente con un corticoide para tratar diversas leucemias y linfomas.
La vincristina está autorizada para varias indicaciones, pero siempre debe ser administrada por vía intravenosa, ya sea en perfusión o bolus de al menos 1 minuto. La dosis semanal suele ser 1,4 mg/m2 hasta un máximo de 2 mg.
La enorme similitud entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor humano externo más como puede ser personal nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos puede ocasionar un error de medicación importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal) como se ve en el vídeo que enlazamos abajo.
Bajo mi punto de vista en el cartonaje de la vincristina (y seguramente en algunos medicamentos más) debería incluirse la leyenda:
"NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRATECAL"
Otro punto de seguridad a la hora de realizar estas preparaciones "especiales", podría ser la obligatoriedad de la presencia de un testigo familiarizado con este tipo de trabajo, además de una checklist.
Aquí pongo el vídeo que seguramente muchos ya hayan visto, pero que refleja perfectamente lo que se pretende evitar con la creación de este blog. Más vale prevenir que curar.
http://bit.ly/14whFzx
Agradecemos la difusión y los aportes que nos puedan hacer llegar a #StopErroresMed o a nuestros e-mails.