Evitando errores con protocolos de Quimioterapia "sound-alike": #infografía · Stop Errores de Medicación

Evitando errores con protocolos de Quimioterapia "sound-alike": #infografía

Hemos comentado en varias ocasiones (1,2,3...) que tanto algunos nombres comerciales de medicamentos como las denominaciones oficiales de muchos principios activos pueden parecerse (sound-alike) cuando las oímos o las vemos escritas.  Ésta circustancia tiene una gran importancia de cara a preservar la seguridad del paciente y prevenir errores con el uso de medicamentos, ya que puede originar confusiones en las diferentes fases del uso del medicamento (prescripción, transcripción, manipulación, dispensación o administración).

Fases en el Uso del Medicamento

Por ello es conveniente siempre establecer algunas estrategias preventivas para evitar que ocurrar errores de medicación de este tipo.  Algunas de ellas también las hemos comentado con anterioridad en el blog (uso de letras resaltadas en MAYúsculas en prescripción y cajetines de medicamentos, formación continuada y específica a personal sanitario, doble chequeo, prescripción electrónica, etc.), pero hoy queremos darle importancia y centrarnos en la divulgación y difusión de información sobre errores potenciales, es decir, aquellos que no tenemos constancia de que se hayan producido pero con los que existen elementos de riesgo que pueden precipitar el error.

folfIRINOX Vs folfOXIRI

Como sabéis, en muchos casos los nombres de los protocolos quimioterápicos se obtienen juntando alguna de las iniciales de los nombres de los medicamentos que contiene el protocolo. Ésta circustancia, debido a la cantidad de nombres similares que existen en el mercado, puede originar alguna que otra confusión, como ya indicamos en ésta entrada sobre el esquema EOX (Epirrubicina - Oxaliplatino - Xeloda), que puede confundirse con Epirrubicina - OXaliplatino . Otra cuestión que consideramos innecesaria y que puede aumentar el riesgo de confusión es el uso conjunto en los nombres de los protocolos de principios activos y nombres comerciales.
El caso que traemos hoy corresponde a dos esquemas de quimioterapia cuyos nombres son muy parecidos (folfIRINOX Vs folfOXIRI), ya que contienen los mismos medicamentos, pero que se utilizan en enfermedades diferentes y a dosis distintas.
 
Consideramos que en un área como la Oncohematología, donde todos los medicamentos usados son de alto riesgo y además que son administrados a pacientes usualmente "frágiles", es nuestra obligación aplicar acciones preventivas que ayuden a evitar este tipo de errores, por pequeño que sea el riesgo de error. Por ello os traemos una infografía donde se aprecian las diferencias entre estos dos esquemas de una manera más visual:

FOLFIRINOX Vs FOLFOXIRI

Conocer exactamente y de antemano las diferencias entre éstos dos esquemas es una buena estrategia para prevenir confusiones, sobre todo para el personal nuevo o no familiarizado con los protocolos, ya que éstos no son muy usuales :

• No presencia de Bolo de Fluorouracilo en el esquema folfOXIRI, pero con una dosis mayor del fármaco (3200 Vs 2400 mg/m2).
• Diferentes dosis de Irinotecán (mayor en folfIRINOX).
• Diferentes dosis de Folinato (en la bibliografía hemos encontrado variaciones, pero coincide en que sea menor en el esquema folfOXFIRI).
• Indicación: Neoplasia maligna de páncreas vs colon (metastásico).
• Bevacizumab: El protocolo folfOXIRI suele incorportar el fármaco antiangiogénico Bevacizumab, no así en folfIRINOX.

 
Como estrategias de prevención proponemos 3 medidas muy sencillas,  para las que no tenemos excusa de no ser aplicadas (coste efectivas y no requieren mucho tiempo):

• Si tenemos prescripción electrónica, asociar cada esquema a un único diagnóstico e incluir una alerta de verificación en la prescripción y/o validación para asegurarnos de que el protocolo pautado es correcto.
• Uso de letras mayúsculas resaltadas en el programa de prescripción electrónica para éstos esquemas.
• Informar sobre ésta circustancia a prescriptores, residentes de farmacia y personal de enfermería mediante un boletín electrónico o sesión clínica (podeís usar la infografía si queréis).

Esperemos que la próxima vez que veáis uno de éstos dos esquemas os acordéis de nosotros y que os haya sido de ayuda esta información.

Si conocéis otros esquemas cuyos nombres puedan originar algún tipo de error nos lo puedes comunicar en nuestro correo  (info@stoperroresdemedicacion.org, en Twitter o a través de nuestra página de Facebook).

Bibliografía