¿metRONIDAzol o metAMIzol?... Usa TALL MAN LETTERING para evitar errores
¿metRONIDAzol o metAMIzol?... Usa TALL MAN LETTERING para evitar errores Hace unas semanas comentamos en el blog un caso sobre un error de confusión entre dos fármacos cuyos nombres sonaban de manera similar (sound-alike), el conocido por nosotros ya como "El Caso Beri-Beri".
Existen muchos principios activos con raíces y desinencias químicas similares, pero además de eso, existen infinidad de marcas comerciales, que por azar también reciben nombres parecidos a otras marcas o a otros principios activos distintos a los que su propia marca representa.
Este maremagnum de nombres de fármacos, hace que existan medicamentos que al ser leídos (de forma rápida) o que al ser pronunciados (cada uno a su manera) nos puedan inducir a error.
También nos sirve de ejemplo el post acerca del error zidovudina-azatioprina; que aunque suenan rematadamente diferentes, las siglas de zidovudina (AZT) hicieron pensar al prescriptor en AZaTioprina.
Estos errores fonéticos son difíciles de detectar sobre todo si vamos con prisas (que suele ser el 90% del tiempo). Pero...
¿CÓMO EVITARLOS?
Tall Man lettering ayuda a diferenciar entre fonéticas similares Hoy queremos aprovechar para daros a conocer, o recordaros, que una de las medidas de seguridad propuestas por los organismos que velan por el uso seguro del medicamento, es el uso de Tall Man Lettering.
Tall Man Lettering es una práctica sencilla, que consiste en escribir la parte de los fármacos que es diferente, dentro de un par de fármacos que suenan o se leen igual, de una manera resaltada: en mayúsculas. Os ponemos un ejemplo: Vincristina y Vinblastina son dos fármacos antitumorales. Ambos tienen indicaciones diferentes y se usan a dosis diferentes. Una confusión de dosis en alguna puede provocar en el paciente una reacción mortal.
La técnica del Tall Man Lettering nos obliga a que en nuestras bases de datos, por ejemplo hospitalarias, estos fármacos sean renombrados así:
VinCRIstina y VinBLAstina
Así, visualmente, la diferencia entre ambos principios activos llama más la atención y puede evitar errores que lleven a confusión.
SENCILLO, ¿VERDAD?
Ejemplo de Tall Man Lettering en el etiquetado de fármacos comercializados Creemos que sí, y que, además, se puede hacer en todos los hospitales y bases de datos de medicamentos que utilizan también las oficinas de farmacia y los sistemas públicos y privados de salud. Incluso en los estantes o cajones donde se almacena la medicación puede ser interesante utilizar esta técnica para el etiquetado.
Y como no, también la industria juega un papel importante. Hace unas semanas nos hicimos eco de un cambio en el etiquetado de las insulinas de @campussanofi, concretamente la insulina glargina.
Gracias a iniciativas como esta ayudamos entre todos a disminuir la posibilidad de cometer errores con la medicación, tanto a los profesionales, como los propios pacientes.
PONTE A ELLO!!
Aprovechamos el post para dejaros unos enlaces útiles para aquellos que estéis interesados en cambiar las cosas y queráis empezar YA a mejorar la seguridad en la denominación de fármacos de vuestras bases de datos.
El artículo Elaboración de una relación de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayúsculas resaltadas, nos da un listado de 109 nombres de medicamentos similares, agrupados en 44 pares o grupos, que deben ir con letras mayúsculas resaltadas. Podéis descargaros el artículo pulsando en la imagen inferior.
Os dejamos también esta referencia del ISMP americano “FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters” Disponible en https://www.ismp.org/
Seguro que se os ocurren más: añadidlas, si te confundiste tú una vez, alguien más seguro que lo hará en un futuro.
Es un buen punto de partida, ¿por qué no empezar ya?