Errores con medicamentos Liposomales @ismp1 @aemps
Hemos hablado varias veces de las confusiones que se producen con medicamentos debido a su similar apariencia fonética o visual (sound-alike /look-alike drugs). Se han reportado numerosos casos a los organismos oficiales, y en el día a día vemos como tanto pacientes como profesionales sanitarios muchas veces nos confundimos con los nombres de los medicamentos debido a su similitud.
Hoy dedicamos esta entrada a hablar de los errores de medicación producidos en un tipo especial de medicamentos, los que están formulados dentro de liposomas.
¿Qué es un medicamento Liposomal?
Son medicamentos cuyo principio activo se encuentra embebido dentro de unas vesículas lipídicas de pequeño tamaño (100-200 nm) llamadas "liposomas", formadas principalmente por una bicapa fosfolípidos.
Imagen: http://www.rxlist.com
Las formas liposomales de fármacos permiten un mejor acceso del medicamento al tejido diana, a la vez que los efectos secundarios se ven reducidos significativamente con respecto a la forma no liposómica.
Las dosis del medicamento cuando está formulado en forma liposomal varía con respecto a la normal, siendo sus requerimientos menores debido a su gran capacidad para llegar a la biofase. Esto conlleva que en caso de confusión entre medicamentos, el error lleve a administrar dosis mayores al paciente, y pudiendo provocar así un daño clínicamente significativo al paciente, incluído la muerte.
La forma de nombrar estos medicamentos únicamente difiere del principio activo en el "apellido" LIPOSOMAL tras el nombre del fármaco. He aquí una de las fuentes potenciales de error.
Casos reales
Se han descrito y notificado numerosos casos de errores de medicación debido a la administración errónea del medicamento "no liposomal", siendo en algunos casos un error mortal:
1) Amfotericina B "complejo lipídico" (Abelcet) - Amfotericina B sulfato sódico de colesterilo (Amphocil) - Amfotericina liposomal (Ambisome)*:
- Caso mortal por dispensar y administrar Amfotericina B desoxicolato en lugar de Liposomal.
- 2 casos pediátricos de sobredosis con Amfotericina desoxicolato (2008).
- Mujer que sobrevive a sobredosis de 4 veces la dosis de Amfotericina B desoxicolato tras realizar plasmaféresis. (2013)
- Muerte tras 2 dosis de Amfotericina B desoxicolato a dosis de Amfotericina B liposomal (2006).
- Otro caso mortal similar a los demás.
Fuente: A guide to prevention chemotherapy medication errors
*NOTA: En España sólo hay 3 formulaciones diferentes de Amfotericina B comercializadas, no estando la forma de desoxicolato, que es con la que se han reportado mayor número de errores.
2) Doxorubicina-Doxorubicina Liposomal y Doxorubicina Liposomal Pegilada
La doxorubicina es una antraciclina usada en varios esquemas de tratamiento contra el cáncer, incluidos el de mama, ovario y algunos linfomas y leucemias. Sin embargo su forma liposomal suele reservarse para Sarcoma de Kaposi, pacientes con riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, etc.
La dosis de Doxorubicina convencional suele ser de 60-75 mg/m2, mientras de la forma liposomal se dosifica a 30-50 mg/m2 según la indicación.
Fuente: A guide to prevention chemotherapy medication errors
Comentar que además de la dosis, estas formulaciones difieren en la forma de reconstitución/dilución y en la administración, por lo que una equivocación si que puede resultar relevante no sólo desde el punto de vista de la dosificación sino también de la perfusión intravenosa y su estabilidad fisicoquímica.
3) Daunorubicina – Daunorubicina liposomal.
*Otro fármaco citostático formulado como liposomal y comercializado en España es la Citarabina(Depocyte).
4) El ISMP estadounidense alertó acerca de un error potencial que se podía producir entre la bupivacaína liposomal y el propofol, en este caso por el aspecto lechoso que tienen los dos medicamentos.
Medidas para evitar estos errores
- Prescripción por nombre comercial.
- Resaltar el tipo de formulación con mayúsculas (LIPOSOMAL ).
- Usar algún Prefijo junto al nombre del medicamento (Lipo-Anfotericina B, Lip-Doxorrubicina). Esto es habitual en medicamentos "pegilados" como Peginterferón.
- Alertas informáticas de dosis máxima.
- Formación y educación a diferentes profesionales sobre estos medicamentos especiales. Creación de boletines informando de posibles errores, destacando las medidas para prevenirlos.
- No almacenar de manera adyacente los 2 tipos de formulaciones (pueden estar por orden alfabético)
- Usar carteles o etiquetas que adviertan del tipo de formulación que es el medicamento.
- Estandarizar la preparación de este tipo de preparaciones en el área de mezclas estériles de la farmacia, evitando así la preparación en planta del medicamento y estableciendo así un filtro más en el proceso (doble verificación).
Otros posibles errores debidos al "Apellido" del medicamento:
1) Trastuzumab - Trastuzumab emtasine : A raíz de esta posible confusión el ISMP cambió el nombre oficial de Trastuzumab emtasine a ADO-Trastuzumab. Durante los ensayos clínicos para la aprobación del medicamento ocurrieron dos errores mortales por este error.
2) Otro caso donde puede ocurrir alguna confusión o error es con los medicamentos Paclitaxel y Paclitaxel-albúmina (Nab-Paclitaxel). Deben tenerse las mismas precauciones y medidas preventivas que los fármacos liposomales para evitar errores de medicación.
Bibliografía
Boletín ISMP EEUU 18 Agosto 1998
A guide to prevention chemotherapy medication errors
Clinical development of liposome-based drugs: formulation, characterization, and therapeutic efficacy
Lessons learned from a medication error (Amphotericin B)
Medication errors (Michael Richard Cohen. American Pharmacist Associa, 2007)