Archivo por categoría: Seguridad sanitaria
Errores con medicamentos Liposomales @ismp1 @aemps
Hemos hablado varias veces de las confusiones que se producen con medicamentos debido a su similar apariencia fonética o visual (sound-alike /look-alike drugs). Se han reportado numerosos casos a los organismos oficiales, y en el día a día vemos como tanto pacientes como profesionales sanitarios muchas veces nos confundimos con los nombres de los medicamentos debido a su similitud.
Hoy dedicamos esta entrada a hablar de los errores de medicación producidos en un tipo especial de medicamentos, los que están formulados dentro de liposomas.
Son medicamentos cuyo principio activo se encuentra embebido dentro de unas vesículas lipídicas de pequeño tamaño (100-200 nm) llamadas "liposomas", formadas principalmente por una bicapa fosfolípidos.
Errores SINTROM ni son
Hoy 18 de Noviembre es el día Nacional del Anticoagulado, y en #STOPErroresMed, como no podía ser de otra manera, hablamos de los errores que se producen con los medicamentos anticoagulantes, fundamentalmente el acenocumarol (Sintrom ©).
En otra ocasión hablamos delos errores que se cometen con otro anticoagulante de alto riesgo, la HEPARINA.
Errores de administración con fármacos por sonda enteral [ @GrupoNutri @farmacotecnia ]
En pacientes que tienen disminuidas su capacidad de deglución debido a enfermedades digestivas, cirugías o enfermedades degenerativas como el Alzheimer que producen disfagia, a veces es necesario el uso de sondas nasogástricas (SNG) ó enterales durante un tiempo no superior a 6 semanas para nutrir al paciente y administrar la medicación que llevan prescrita.
![Errores de administración con fármacos por sonda enteral [ @GrupoNutri @farmacotecnia ]](https://www.stoperroresdemedicacion.org/i-img/es/blog/errores-de-administracion-con-farmacos-por-sonda-enteral/md-shutterstock122646031.jpg "Errores de administración con fármacos por sonda enteral [ @GrupoNutri @farmacotecnia ]")
EL CASO MESNA: Un "no error" de medicación.
Hoy en #STOPErroresMed cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde el daño al paciente debido a un error de medicación con MESNA es prevenido desde el laboratorio fabricante.
En otra entrada ya hablamos de como el laboratorio farmacéutico que comercializa la Lactulosa había variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.
Los datos de mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones los errores solo provocan un daño leve o grave en el paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen ningún efecto adverso o son leves y reversibles.
Ya hemos comentado en otras ocasiones que existen numerosas maneras de prevenir errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:
- Establecer protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones, velocidad de administración, etc). - Intentar hacer siempre que se pueda el "doble check" en cada paso desde la manipulación hasta la administración del medicamento.
- Formación específica a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en la manipulación de fármacos.
- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.
- Reducir lo máximo posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de dosis, diluciones y volúmenes.
- Establecer estrategias para detectar errores de medicación dentro del hospital para su posterior análisis e implementación de acciones con el fin de prevenir esos errores en el futuro.
En España existen dos presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:
EPO: Error Potencial Observado (Eprex®, @AEMPSGOB, #Janssen)
Uno de los errores más frecuentes que se producen en cualquier etapa hasta la administración del fármaco al paciente, son los que se producen por confusiones entre la concentración y la dosis de los medicamentos.
Es debido a esta alta probabilidad de error, que es muy importante que los medicamentos reflejen adecuadamente en su etiquetado el contenido de fármaco, de tal forma que no se produzcan errores de interpretación y, por consiguiente, haya errores de infra o sofredosificación en un paciente.
En el caso que nos ocupa hoy, nos encontramos con un medicamento cuyas diferentes dosis y concentración reflejadas en el cartonaje pueden inducir a error. En Eprex®, comercializado por Janssen, la concentración es la misma (40000 UI/ml) para las dosis de 20000 UI y 40000 UI cambiando el volumen de cada jeringa para adaptarse a las distintas dosis (20000 UI/0,5 ml y 40000 UI/ml respectivamente). El problema es que en el envase pueden facilmente confundirse la concentración y dosis pudiendose producir errores en la dispensación y llegando a administrarse al paciente una dosis inferior a la indicada. Aunque ambas presentaciones tienen un color diferente, no es suficiente para evitar el error, puesto que en el envase tanto la concentración como la dosis tienen un tamaño de letra grande y no prevalece una sobre la otra, lo que puede llevar a confusión.
