Archivo por categoría: Errores de medicación
Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]
Siempre hemos resaltado en este Blog y por Twitter la importancia de la seguridad en áreas como Anestesiología y Oncología en lo referente a la manipulación y administración de medicamentos.
Hoy queremos hablar de los errores con medicamentos que se producen por una vía de administración muy peculiar y peligrosa: La intratecal.
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10 estrategias para prevenir errores de medicación
Queremos compartir con todos vosotros un documento que nos ha gustado mucho y cuya autora es la Dra. Idoia Beltrán Gárate (Univ. Navarra) y donde nos muestra ampliamente el tema de los errores que se producen con medicamentos.
Caso real #STOPErroresMed I @Novartis @AEMPSGOB
Esta semana comentábamos por Twitter un caso real de error de medicación que llegó a producirse pero que no llegó al paciente ya que la enfermera antes de administrar el medicamento llamó a farmacia para ver "si era lo mismo" ya que había solicitado uno de los medicamentos y se había servido el otro.
EL CASO MESNA: Un "no error" de medicación.
Hoy en #STOPErroresMed cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde el daño al paciente debido a un error de medicación con MESNA es prevenido desde el laboratorio fabricante.
En otra entrada ya hablamos de como el laboratorio farmacéutico que comercializa la Lactulosa había variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.
Los datos de mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones los errores solo provocan un daño leve o grave en el paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen ningún efecto adverso o son leves y reversibles.
Ya hemos comentado en otras ocasiones que existen numerosas maneras de prevenir errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:
- Establecer protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones, velocidad de administración, etc). - Intentar hacer siempre que se pueda el "doble check" en cada paso desde la manipulación hasta la administración del medicamento.
- Formación específica a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en la manipulación de fármacos.
- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.
- Reducir lo máximo posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de dosis, diluciones y volúmenes.
- Establecer estrategias para detectar errores de medicación dentro del hospital para su posterior análisis e implementación de acciones con el fin de prevenir esos errores en el futuro.
En España existen dos presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:
Impacto Stop Errores de Medicación: Resultados
Después de un año desde el inicio del proyecto, creímos que este era un buen momento para medir el impacto del mismo y ver en qué aspectos podíamos mejorar.
Los resultados obtenidos de este análisis han sido presentados en el 59 Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) que se está celebrando esta semana en Valladolid.
Os dejamos los datos de la comunicación a continuación.
1 año, 1000 gracias
Hace algo más de un año, el corazón de Stop Errores de Medicación comenzaba a latír. Con un pulso débil, pero con ganas de hacerse cada vez más fuerte.
Sus latidos cobraron cada vez más fuerza con cada tuit, cada entrada publicada, cada mención, cada "like".
Hoy, un año después, el corazón de #StopErroresMed late a más de 1000 revoluciones por minuto, una por cada uno de los seguidores que hacéis esto posible. Sin vuestro apoyo, sin vuestros aportes, este proyecto no podría seguir adelante.
Partimos de cero, tan de cero que los autores ni nos conocíamos y hoy, Stop Errores de Medicación ha crecido:
Errores de medicación en el paciente crítico (VIDEO)
Esta semana hablábamos acerca de errores de medicación en anestesia. A propósito de ello, nos parecía interesante enlazar un vídeo, en donde los Servicios de Anestesia y Farmacia del Hospital de Albacete, colaboran para impartir una ponencia acerca de errores de medicación en el paciente crítico. Esta charla iba dirigida al personal de enfermería y se centra en hablar del proyecto en el que ambos Servicios participan para disminuir el número de errores de medicación en el paciente crítico.
Desde @Stoperroresmed, nuestra enhorabuena a Esther Domingo (@EstherDCh) y Pablo Cuesta por el trabajo que están realizando y por la colaboración entre ambos servicios.
Errores de medicación en #Anestesia @SENSARorg @sedar_es
Los errores de medicación en anestesia son relativamente frecuentes , tanto en el proceso de preparación o etiquetado del anestésico, como por infra o sobredosificarlos (el caso Michael Jackson). Sin embargo queremos destacar los errores causados por administrar un medicamento erróneamente, ya que al igual que los medicamentos como los citostáticos (1, 2, 3), traen consigo una elevada morbimortalidad y son de mayor interés para nosotros.
Hablamos de medicamentos (sobre todo Bupivacaína) que habitualmente se administran por vía epidural, por lo que este tipo de errores cuando se producen causan un daño importante al paciente y puede resultar en ocasiones hasta mortal.
En este artículo que enlazamos se relata como administraron Ácido Tranexámico (antifibrinolítico) por vía intratecal al confundirlo con Bupivacaína, ya que como vemos en la foto de abajo las ampollas de estos dos medicamentos se parecen bastante. El paciente sufrió convulsiones a los pocos minutos de administrarle el medicamento, pero afortunadamente sobrevivió. Sin embargo estuvo ingresado 7 días aunque fue dado de alta sin secuelas neurológicas.
EPO: Error Potencial Observado (Eprex®, @AEMPSGOB, #Janssen)
Uno de los errores más frecuentes que se producen en cualquier etapa hasta la administración del fármaco al paciente, son los que se producen por confusiones entre la concentración y la dosis de los medicamentos.
Es debido a esta alta probabilidad de error, que es muy importante que los medicamentos reflejen adecuadamente en su etiquetado el contenido de fármaco, de tal forma que no se produzcan errores de interpretación y, por consiguiente, haya errores de infra o sofredosificación en un paciente.
En el caso que nos ocupa hoy, nos encontramos con un medicamento cuyas diferentes dosis y concentración reflejadas en el cartonaje pueden inducir a error. En Eprex®, comercializado por Janssen, la concentración es la misma (40000 UI/ml) para las dosis de 20000 UI y 40000 UI cambiando el volumen de cada jeringa para adaptarse a las distintas dosis (20000 UI/0,5 ml y 40000 UI/ml respectivamente). El problema es que en el envase pueden facilmente confundirse la concentración y dosis pudiendose producir errores en la dispensación y llegando a administrarse al paciente una dosis inferior a la indicada. Aunque ambas presentaciones tienen un color diferente, no es suficiente para evitar el error, puesto que en el envase tanto la concentración como la dosis tienen un tamaño de letra grande y no prevalece una sobre la otra, lo que puede llevar a confusión.
ERRORES CON EL MEDICAMENTO MÁS PRESCRITO [ @sanofi , @AEMPSGOB ]
Este mes en #StopErroresMed nos hacemos eco de una noticia en “Medscape Pharmacists“ que situa a la levotiroxina ORAL como el medicamento más prescrito en EEUU. Es por ello, además de por ser un medicamento de estrecho margen terapéutico, que hemos decidido dedicarle una entrada con los posibles errores que se pueden cometer con este medicamento a la hora de prescribirlo, manipularlo y administrarlo.
