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Caso real #Oncologia : ¿"EOX o EOC ?"
Relatamos un caso de error bastante curioso donde la paciente no recibió el tratamiento quimioterápico adecuado.
Paciente afecta de un cáncer gástrico en tratamiento con esquema EOX adyuvante. Al preguntarle su oncólogo que "que tal las pastillas que recoge en farmacia" (Xeloda = Capecitabina oral) la paciente contesta que nunca ha ido por farmacia a recoger ningún medicamento.
La cara del oncólogo tuvo que ser un poema.
Este error en cadena pasa desapercibido algunos ciclos por varias causas, entre ellas que no es un tratamiento muy frecuente con el que estén familiarizados todos los profesionales sanitarios involucrados en la quimioterapia del paciente. Otra, y que creemos clave es la denominación EOX, que se presta a confusión ya que parece que el esquema contiene únicamente Epirrubicina + OXaliplatino .
Prevención de errores de medicación en #Urgencias
El pasado mes de Enero hablamos en el blog de los errores de medicación más frecuentes que se cometen en el área de Urgencias, además de los fármacos más comúnmente implicados.
En esta última entrada relacionada con Urgencias, que llega en Febrero (lo sentimos por el retraso), queremos mostrar de una manera práctica como podemos ayudar a prevenir estos errores de medicación.
Discrepancias de medicación en Servicios de Urgencias españoles @red_faster @sefh_
Como ya hemos comentado durante todo este mes, los Servicios de Urgencias son una de las áreas donde se producen un mayor número de errores. Uno de los más comunes son los que se producen debido a listados de medicación inexactos y/o con discrepancias.
Conciliación de la medicación en #URGENCIAS @red_faster @SegPacSEMES
Cuando hablamos de “conciliación de la medicación” nos referimos a la concordancia entre el tratamiento del paciente previo al ingreso hospitalario respecto al tratamiento tras el proceso asistencial (ingreso o alta).
Tal es la importancia del problema a nivel internacional, que la Organización Mundial de la Salud ha posicionado a la conciliación de la medicación como una de las 5 estrategias para la mejora de la seguridad del paciente [iv].
Errores de medicación en #URGENCIAS @red_faster @SegPacSEMES
Siguiendo con el tema de este mes, hoy dedicamos la entrada a errores de medicación que se producen en los Servicios Urgencias Hospitalarias (SUH).
La semana pasada ya contamos los 10 medicamentos que provocan más visitas a Urgencias.
Top 10 de medicamentos que provocan más visitas a #urgencias @MedscapePharm
Los errores que se producen en la administración domiciliaria de medicamentos son una las situaciones que más visitas provocan a los servicios de urgencias.
Las causas de estas visitas son múltiples. En un estudio realizado en 63 hospitales de EEUU durante dos años se detectaron un total de 21300 casos de eventos adversos producidos por medicamentos y que requirieron ser tratados en un servicio de urgencias. De ellos, casi 3500 casos requirieron ser hospitalizados.
Las sobredosis accidentales representaron un 40% del total de las visitas a urgencias, siendo con diferencia el mecanismo más importante de “daño”, seguido de las reacciones alérgicas y los efectos secundarios.
La edad es un factor importante a tener en cuenta. Los ancianos son el grupo de pacientes donde más frecuentemente se producen este tipo de visitas a las urgencias hospitalarias ya que suelen ser paciente polimedicados con un gran numero de fármacos prescritos y problemas añadidos tales como problemas cognitivos que dificultan la adecuada administración de la medicación.
Los errores más comunes suelen ser tomar dosis incorrectas, tomar dosis a destiempo, olvidar la dosis o suspender la medicación demasiado pronto, todos ellos problemas de adherencia.
En este estudio, se determinó que los fármacos que producen mayor numero de errores son los siguientes:
"Dale color a tu dosis unitaria" @HNParaplejicos
El Servicio de Farmacia del Hospital de Parapléjicos de Toledo presenta (noticia) una iniciativa para contribuir a la disminución de errores con medicamentos que tienen que dosificarse de manera unitaria dentro del hospital (unidosis).
En este vídeo ellos mismos cuentan en que consiste su proyecto.
Pequeños cambios, GRANDES logros #KernPharma
En Stop Errores de Medicación hablamos habitualmente de posibles situaciones que son susceptibles de provocar errores de medicación, tales como look/sound-alike, posibles errores con concentraciones, errores de administración, etc.
Pero también nos gusta difundir mejoras y cambios que se producen en este área y que ayudan a que estos errores no se produzcan (como el caso del Emuliquen laxante - Lactulosa Lainco).
Desde que iniciamos el proyecto en varias ocasiones nos hemos hecho eco de la isoapariencia entre los medicamentos comercializados por laboratorios de genéricos, ya que suelen comercializar muchos principios activos y todos ellos tienen la misma isoapariencia (look-alike). Pues bien, esta semana nos sorprendia gratamente un cambio de acondicionamiento primario que ha realizado el laboratorio Kern Pharmaen las distintas presentaciones del fármaco Diazepam (5 mg y 10 mg). Como se puede observar en la fotografía (Compartida en twitter por @ngsayago) anteriormente ambas dosis tenían el mismo aspecto por lo que era muy difícil su identificación. Con el nuevo formato la dosis de 5 mgpasa a tener un color naranja mientras que la dosis de 10 mgpasa a ser de color azul. Este es un pequeño gran paso a la hora de la identificación de dicho fármaco.
#EZDrugID , otra iniciativa contra la isoapariencia entre medicamentos cc @NicholasChrimes
Nace otra iniciativa en Australia vía twitter contra la isoapariencia de medicamentos:
Lost in Translation: иностранные препараты (@AEMPSGOB, @GrupoGEPEM)
иностранные препараты: Medicamentos extranjeros (Ruso)
Uno de los problemas al que nos enfrentamos día a día en las farmacias, es el problema de los desabastecimientos. Siempre ha existido este problema, pero actualmente la situación es alarmante ya que no hay semana en la que no recibamos una notificación de rotura de stock de algún medicamento.
Habitualmente, el problema se resuelve de forma más o menos sencilla, adquiriendo el medicamento a otro laboratorio o cambiando de genérico por ejemplo.
El principal problema se produce cuando el medicamento en cuestión no está comercializado por otro laboratorio y además no existen alternativas terapéuticas para sustituirlo.
Es en este caso cuando la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (@AEMPSGOB) se ve obligada a importar el fármaco para paliar este desabastecimiento y como medida provisional hasta que el suministro esté garantizado. Además, la AEMPS también importa medicamentos de otros países cuando éstos no están comercializados en nuestro país y son solicitados para determinadas patologías y hasta que sean aprobados a nivel nacional.