Sobre elefantes e Icebergs... · Stop Errores de Medicación

Stop Errores de Medicación

Web para alertar y prevenir a los profesionales sanitarios sobre posibles errores con medicamentos

Estás en: Inicio » Blog » Sobre elefantes e Icebergs...

(1) 19/09/2016 09:56h

Sobre elefantes e Icebergs...

La notificación de errores todavía es un tema tabú en muchos sitios de trabajo.La notificación de errores todavía es un tema tabú en muchos sitios de trabajo.

En varias ocasiones hemos hablado en el blog de la importancia que tiene la comunicación de los errores de medicación en la seguridad de los pacientes, sobre todo para detectar errores sistemáticos y establecer estrategias preventivas. Hoy profundizaremos un poco más en este tema. 
Los errores que se producen durante el uso de los medicamentos  son un problema relativamente frecuente y de una importancia y complejidad muy alta. A pesar de esto, se suele decir que es un fenómeno infravalorado, debido a los pocos datos de los que se dispone en España, que a su vez está provocado por la baja notificación de dichos errores a las autoridades correspondientes. Ésta infranotificación generalizada en España obliga a que los hospitales tomen medidas preventivas genéricas, no específicas de cada centro, dejando de combatir así algunos errores que ocurren en el propio hospital exclusivamente. Para llevar a cabo estrategias de prevención eficaces se requiere la colaboración de todos los profesionales sanitarios involucrados en la cadena de uso del medicamento, incluyendo directivos del hospital y autoridades sanitarias que apuesten por fortalecer la cultura de seguridad  en los hospitales, de manera transversal y continua.  

La importancia de notificar

Desde hace muchos años el Instituto Español para el Uso Seguro del Medicamento es el organismo oficial para la notificación de cualquier tipo de error de medicación (de prescripción, dispensación, administración, envasado/etiquetado proclive a error, etc. ) haya ocurrido o no. A través de su formulario on-line o correo electrónico (ismp@ismp-espana.org) se puede notificar un incidente que tenga que ver con la seguridad en el uso de medicamentos. Ésta información que reciben de profesionales sanitarios la analizan y si lo consideran oportuno la difunden a través de su página web (http://www.ismp-espana.org/), boletíncuenta de Twitter. Además también son los encargados de comunicar estos incidentes a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) , en caso de que proceda.
También en su página web podemos encontran diversas publicaciones, documentos y material oficial de utilidad en lo referente a la seguridad del medicamento.
Otras herramientas de notificación de incidentes en el ámbito sanitario son:

  1.  SiNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente) : Es una herramienta on-line para profesionales del ámbito hospitalario y de Atención Primaria desarrollada por el  Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como parte de la Estrategia en Seguridad de Pacientes para el Sistema Nacional de Salud,  donde se recogen las notificaciones y se analizan para su explotación estadística.
  2. NotificaRAM  es una página web para notificar exclusivamente Reacciones Adversas a Medicamentos (no necesariamente errores de medicación), tanto para ciudadanos como para profesionales sanitarios. Su objetivo es " identificar nuevos riesgos asociados a los medicamentos, ya sea porque son desconocidos o porque se presenten con mayor gravedad y/o frecuencia de la esperada".

 NOTA  AEMPS: "Los incidentes que hayan ocasionado daño en el paciente deben notificarse por un profesional sanitario al Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso Humano  correspondiente mediante el formulario común de notificación, la “tarjeta amarilla”, indicando las reacciones o efectos adversos que ha presentado el paciente. Según el Real Decreto 1344/2007 de farmacovigilancia de medicamentos de uso humano"
 
Hace poco contamos en blog  el caso de Lucas , en el cual un error de medicación con nutrición parenteral no se comunica en el momento de detectarse y que, además, se encubre sin darle la importancia adecuada. Tal vez, si se hubiera tratado como algo realmente gravísimo se habría actuado con más celeridad; tal vez, se habrían hecho más pruebas; y tal vez, se habría contactado con el hospital de referencia mucho antes.
¿Por qué comunicar o aceptar los errores de medicación y sanitarios cuesta tanto? ¿Por qué está tan mal visto? Se puede debatir esto durante horas, y ese debate lo dejamos para un largo café. Pero la realidad está ahí, y eso si es incuestionable.
Tenemos lo que se dice un elefante en la habitación, está ahí, todos podemos verlo, pero elegimos fingir que no está para no enfrentarnos al grave problema que supone.
 
Los errores suceden dado que el fallo es inherente a la naturaleza humana (errare humanum est). Pero el no comunicar esos fallos, o el ocultarlos tiene consecuencias graves para el paciente que los sufre y, también, para el paciente futuro dado que éste último podrá verse expuesto a situaciones similares sin que se hayan puesto medidas para evitar el error.
 

#notifica ! Gran trabajo de nuestros compañeros de @AsefSegpac#notifica ! Gran trabajo de nuestros compañeros de @AsefSegpac

Hace poco se publicó una estadística terrorífica: Los errores sanitarios son la tercera causa de muerte en Estados Unidos. Pero más terrorífico nos pareció descubrir que esa causa de muerte no está contemplada en las estadísticas españolas (Os dejamos aquí el artículo de "eldiario.es" )
Uno de los estigmas más grandes que puede tener un sanitario hoy en día en España es cometer un error médico y que éste tenga consecuencias para el paciente. Hablamos de las segundas víctimas (y aprovechamos para poneros un link para que ampliéis sobre el tema de nuestros compañeros de "Sano y Salvo".

En otra noticia de este año aparecida en El País descubrimos que sólo en Cataluña han sido alrededor de 6.500 las notificaciones sobre incidentes médicos recibidas desde 2010 en una plataforma on-line destinada para ello, siendo el 26% de las notificaciones recibidas sobre errores en la medicación . El personal sanitario más notificador resultó ser enfermería con un 71%, seguido de los médicos con el 15%.
Más del 85% de estos errores no provocaron daño al paciente, pero el 1,2 % condujeron al paciente a una situación grave.
En otra noticia de este año (Correo Farmacéutico, abril 2016) veíamos que el  Hospital Clínico de Barcelona ha detectado 1.628 acontecimientos adversos en el área de Neonatología durante 7 años, de los cuales más del 31% estaban originados por fármacos (errores de medicación).

El iceberg de los errores de MedicaciónEl iceberg de los errores de Medicación

Como vemos, hay voluntad en hospitales y comunidades autónomas para establecer herramientas que ayuden y fomenten la notificación (Avizor: App de la Junta de Andalucía para notificar incidentes) .Creemos que esa tendencia debe ampliarse y centralizarse. Tiene de cambiar, empezando por el propio sistema sanitario, el cual debe asumir siempre su parte de culpa en el error médico. Si cambia nuestra percepción punitiva sobre cometer errores y los comunicamos de una manera activa, conseguiremos que todos los implicados en complejo engranaje sanitario se enfrenten al problema y decidan, entre todos, solucionarlo y poner en marcha medidas que eviten que vuelva a suceder. Comunicando errores haremos visible al elefante que nadie quiere ver.
Para concluir, decir que como muestran varios estudios, la  notificación de forma anónima, voluntaria, confidencial y no punitiva es un método eficaz para conocer los errores de medicación, que aporta mejora al sistema y a la seguridad de los pacientes porque de ellas deriva el desarrollo e implantación de medidas dirigidas a la prevención de nuevos incidentes.

Uncategorized
Anterior Siguiente

Comentarios (1)

Ana

19/09/2016 22:13h

Hola: soy activista en la comunicación en problemas de seguridad tanto en mi trabajo (hospital) como en mi vida personal, en la que me veo particularmente involucrada en solicitar seguridad de mi padre ingresado en un geriátrico público. En este caso he detectado importantes problemas cuyas consecuencias serían las devastadoras caídas y os pongo unos pocos ejemplos de prácticas aparentemente inocentes pero de gran riesgo en personas con demencia, que no controlen su entorno o con capacidad de intervenir sobre él:
- poner ropa de terceros (a veces 'reciclan' la de gente muerta): el 4 de este mes mi padre tenía puesta la ropa de una tal 'Maruja' (marcada), de una cintura evidentemente más grande que la suya, y sin que siquiera tenga cara de tal. Se le cayó a los tobillos cuando se puso de pie, si lo hubiera hecho él de forma autónoma (que puede) el resultado hubiera sido caída de bruces al intentar el primer paso
- la primera semana de marzo se empeñaron en ponerle unas zapatillas que no eran suyas, a pesar de que yo las aparté un par de veces. Pues al final con ellas puestas se cayó. Eran del 44 y él calza el 39. Días después el familiar del 'vecino de enfrente' me dijo que le faltaban unas zapatillas que correspondían con tal descripción
- Dejar las grúas por los pasillos para aprovechar el tiempo, a veces a la salida del salón en el horario de acudir a la cena (antes de ayer mismo)
- Dejar el gel hidroalcohólico de un atractivo color azul encima de los pasamanos de los pasillos, muy tentador para el que tenga sed y no sepa dónde ir a beber. Mi padre se lo bebió un día.
- Dejar el baño geriátrico abierto, y lleno de geles y frascos cuyo derrame puede ser una bonita diversión. Mi padre se mete siempre que puede y se cayó allí 2 o 3 veces.
Al final rompió la cadera y no hay caída registrada asociada. Claro que yo fui comunicando todos estos problemas y solicitando que se corrigieran. Lo han interpretado como una disconformidad con los procedimientos de trabajo y una exigencia inmensa... por lo que ahora está inmerso en un expediente de expulsión forzosa (en realidad hicieron 3 sin resolver ninguno y los intentaron ejecutar por la vía del secuestro). La comunicación de problemas de seguridad salen caros en ciertos ámbitos. La entidad que practica la represalia con tales formas es el ERA, en Asturias

¿Quieres comentar este post?

Escriba el código anti Spam

Aviso legal y Responsabilidad de los comentarios

Añadenos a tu lector RSS