¿Saltarías al vacío sin paracaídas?
¿Qué ocurre cuando disponemos en nuestro entorno de trabajo de protocolos de seguridad o "check list" para la prevención de errores y pero no se realizan adecuadamente?
¿Saltar sin paracaídas? Esta semana queremos hacer una reflexión, no solo acerca de la importancia de hacer nuestro trabajo, sino de hacer BIEN nuestro trabajo. Para ello nos hacemos eco de la historia de Lucas, la cual os resumimos a continuación:
Lucas Lucas, fue un bebé prematuro que tras nacer fue ingresado en una UCI neonatal. Allí, además del resto de soporte médico, recibió tratamiento con nutrición parenteral mediante el método de administración de fuentes lipídicas por separado. El volumen de la nutrición parenteral bifásica (glúcidos+proteínas) era mayor y por tanto el ritmo de infusión de la bomba a la que se conectaba también. Como ya podéis intuir, el error ocurre cuando se conectan los lípidos (con un ritmo de infusión muchísimo más lento) al infusor de la NP.
Lo llamativo de esta situación es que en esa UCI existía un protocolo de seguridad que obligaba al personal a cargo del bebé a apuntar, CADA HORA, la velocidad de infusión de cada preparación intravenosa. Este error no fue detectado debido a que el personal se limitó a anotar la velocidad de administración previa en los registros de seguridad.
Lucas acabó recibiendo una dosis de lípidos tremendamente elevada. ¿Consecuencias? Una hipertrigliceridemia muy grave (>5500 mg/dL en sangre) y una hemorragia cerebral secundaria, por ineficacia plaquetaria asociada, lo que causó una amplia destrucción de tejido cerebral además de la aparición de una tumoración de origen lipídico.
A los que nos interesa y trabajamos en seguridad del paciente nos preguntamos a menudo si es necesario que ocurran eventos graves en sanidad para que se tomen medidas para prevenirlos a posteriori (lo que se conoce como prevención de errores reactiva).
También nos hacemos otra inquietante cuestión, ¿Es necesario que ocurran eventos graves para que nos concienciemos de que NO SE DEBEN banalizar las medidas de seguridad existentes? "Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials " es un interesante artículo de BMJ que viene a decir, metafóricamente hablando, que las medidas establecidas para prevenir errores no precisan de evidencia para demostrar su eficacia (¿Está demostrado científicamente que los paracaídas salven vidas?).
La realidad es que en muchas ocasiones por ir más rápido, por la seguridad que nos produce realizar una técnica o procedimiento asiduamente, o por la tan trillada frase de "tengo mucha carga asistencial", decidimos saltarnos las barreras de seguridad.
Pero, ¿Prescindirías del paracaídas justo antes de saltar al vacío porque llevas años saltando una vez en semana y nunca te ha pasado nada?