Érase una vez un viaje a través un queso suizo...
“El hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra” Eso es cierto, pero la forma de tropezar puede ser distinta.
@jmrodcam Especialista en Farmacia Hospitalaria del Hospital @SonLlatzer nos trae esta historia tan antigua...
Os pongo en situación: comienzos de febrero, bajada general de las temperaturas, lo que se traduce al medio hospitalario en un aumento de la carga asistencial, sobre todo, reagudizaciones de patologías respiratorias y gripe. En este contexto nos situamos un sábado a las 9 de la noche en un servicio de urgencias cualquiera…
“Poka Yoke”: Metodología Lean Six Sigma para prevenir Errores de Medicación.
La Seguridad del Paciente es un concepto que está relacionado estrechamente con el de Calidad Asistencial, de tal manera que ésta última disminuye según aumenta el riesgo de error en un determinado proceso asistencial.
La importante morbimortalidad derivada de los errores de medicación nos obliga a trabajar de forma continua en el desarrollo de prácticas seguras en la utilización de los fármacos. Por ello, una óptima gestión del riesgo y la prevención proactiva de potenciales errores son dos de las herramientas que más ayudan a mejorar la calidad de la atención sanitaria que damos a nuestros pacientes.
Sistema de Utilización del Medicamento (SUM)Errores con Metotrexato oral: #STOPErroresMTX
Sigue pasando, lo sabemos.
Cada año se vuelve a repetir la misma historia y vemos como son habituales los ingresos hospitalarios debidos a intoxicaciones por metoTREXATO oral.
Este mismo mes, dos de nosotros hemos sido testigos en nuestros hospitales de dos casos muy graves que han requerido hospitalización.
Feliz día de la Marmota...Otra vezLos 5 errores de "Nunca Jamás"
El National Health Service Improvement ha publicado la lista de los "Never Event" de 2018. Entre los acontecimientos adversos prevenibles relacionados con medicamentos que encontramos en el documento están algunos que son viejos conocidos por nosotros y de los que ya hemos hablado en el Blog (Vincristina intratecal o Metotrexato oral diario en pacientes no oncológicos por ejemplo).
Éstos errores de medicación no deberían ocurrir nunca, ya que además de ser fácilmente prevenibles, en caso de producirse tienen una alta probabilidad de producir daño grave a los pacientes, o incluso la muerte.
Nuestro resumen de 2017
Echamos un poco la vista atrás para coger carrerilla y afrontar 2018 con fuerza.
Que rápido ha pasado este año 2017, casi ni nos hemos dado cuenta.
La verdad es que a pesar de que nos hubiese gustado publicar más en el blog, estamos contentos con el trabajo realizado y los resultados obtenidos. Os contamos lo más importante que ha pasado para nosotros en 2017:
¿Cómo mejorar la seguridad en centros sociosanitarios? (parte 2)
En el ámbito sociosanitario diversos factores afectan al uso seguro del medicamento: una edad media de los pacientes cada vez mayor, comorbilidad, síndromes geriátricos asociados, la complejidad de tratamiento, nuevos fármacos disponibles, etc... A todos estos aspectos se les suma la participación de distintos profesionales sanitarios en el circuito del medicamento, lo cual multiplica el riesgo de errores de medicación (EM). Por ello, se requieren procedimientos debidamente establecidos y controles de calidad periódicos.
En esta entrada os contaremos nuestra aportación como farmacéuticos de atención a centros sociosanitarios (CSS), tanto en los controles de calidad que realizamos como nuestra participación en la elaboración de algunos de sus protocolos.
Gráfica con la frecuencia de errores encontrados en la revisión de los SPD preparados¿Cómo mejorar la seguridad en centros sociosanitarios? (parte 1)
La seguridad con el uso de los medicamentos es una factor fundamental para cualquier centro sanitario que quiera dar una atención sanitaria de calidad, independientemente del ámbito asistencial del que estemos hablando. En otras ocasiones hemos hablado de estrategias para reducir errores de administración en el entorno sociosanitario. Hoy, contamos con la ayuda del grupo de farmacéuticos que prestan atención farmacéutica a los centros sociosanitarios públicos de la Comunidad de Madrid. Muchas gracias desde aquí por colaborar y contarnos su experiencia en el blog.
El programa de Atención Farmacéutica en los centros sociosanitarios (CSS) públicos de la Comunidad Autónoma de Madrid se puso en marcha en el año 2013, gracias a un acuerdo de colaboración entre la Consejería de Sanidad y la Consejería de Políticas Sociales y Familia. El objetivo de este programa es promover una atención sanitaria integral y de calidad a las personas institucionalizadas de acuerdo con un uso seguro, eficaz y eficiente de los medicamentos, productos sanitarios y dietoterápicos. Actualmente 10 farmacéuticos especialistas en Farmacia Hospitalaria* proporcionan atención farmacéutica a 25 residencias de mayores y 13 centros de discapacidad intelectual, con más de 6.200 pacientes.
*(@daniAli86, @fapoloc, @betsacaliz, @icipop, @Elena_kpy, @aliebfarma, @MarietaGlez, @maitellagaralb, @nuissas, @eugeniams78 e Isabel Mayorga).
Importancia de la integración en el equipo multidisciplinarLa isoapariencia llega al Congreso de los Diputados
A principios de este año, ya comentábamos que el grupo parlamentario valenciano Compromís había registrado una PNL instando a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios a elaborar una guía de diseño seguro para el etiquetado y envasado de medicamentos, cuyo objetivo era EVITAR la isoapariencia en aquellos que contengan principios activos diferentes. Ésta misma propuesta fue la que planteamos nosotros en 2015 en la plataforma Change.org y que ha conseguido más de 73.000 firmas.
Pues bien, el pasado mes de Agosto se registró en el Congreso de los Diputados una Proposición No de Ley (PNL) por parte del grupo parlamentario Unidos Podemos - En Marea - En Comú Podem con la que se ha abierto el debate político sobre el envasado de los medicamentos comercializados en España y el riesgo para la seguridad de los pacientes que pueden suponer en no pocas ocasiones.
Esta iniciativa pone el foco sobre todo en la falta de homogeneidad que existe en el envasado de los medicamentos genéricos en España, y se basa en el trabajo que llevan realizando desde 2011 nuestros compañeros del grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Blog Sano y Salvo), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP).
Entrevista en Correo Farmacéutico...
Hoy se ha publicado en la versión digital e impresa de Correo Farmacéutico un reportaje sobre errores de medicación en el que hemos participado. En él, destacamos la importancia de mejorar la seguridad del envasado y etiquetado de los medicamentos comercializados en España, problema conocido desde hace tiempo pero para el cual no se ha encontrado una solución efectiva todavía.
Os dejamos el artículo, esperamos que os guste.
A vueltas con la OMS y los Errores de Medicación (parte 2)
En esta segunda entrega de nuestro particular resumen del dossier divulgado por la OMS (si te perdiste la primera pulsa aquí!), vamos a tratar las circunstancias más relevantes que se asocian a errores en primaria, las estrategias que nos proponen para mejorar, y por último, un decálogo de conclusiones muy interesantes. (link: Medication Errors: Technical Series on Safer Primary Care)
Inyectables y pacientes pediátricos