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(0) 11/12/2013 11:26h

HISTORIA DE UN ÉXITO DE NOTIFICACIÓN (#Lainco, @AEMPSGOB)

Esta semana variamos la temática habitual de las entradas, y en vez de alertar sobre la isoapariencia de dos medicamentos, contamos la  historia de como su notificación puede provocar que el laboratorio fabricante cambie el material de acondicionamiento de los medicamentos implicados, con el fin de prevenir errores de medicación.

Hace algunos años el laboratorio farmacéutico Lainco introdujo en el mercado dos medicamentos cuyo envase era muy similar en diseño y color:  

HISTORIA DE UN ÉXITO DE NOTIFICACIÓN (#Lainco

Como vemos en la imagen de arriba, el parecido es evidente, además el hecho de que los dos medicamentos compartan indicación terapéutica y forma farmacéutica aumenta las posibilidades de  confusión a la hora de la dispensación y de la administración.

Este error podría tener importancia clínica cuando un paciente  con encefalopatía hepática esté siendo tratado con Lactulosa para reducir los niveles sanguíneos  de  amonio y se administre Emuliquen Laxante  en su lugar, pudiendo agravar el cuadro e incluso provocar diarreas importantes y alteraciones hidroelectrolíticas. Además hay algunos grupos de pacientes donde no se recomienda administrar Emuliquen  laxante (embarazadas, niños, etc)  pero si Lactulosa.

Tras las notificaciones que se hicieron desde toda España, y como vemos en la foto de abajo, el laboratorio optó por rediseñar completamente los sobres de Lactulosay Emuliquen Laxante:

HISTORIA DE UN ÉXITO DE NOTIFICACIÓN (#Lainco

Desde #StopErroresMed  hoy nos gustaría resaltar la importancia de la notificación  no sólo de medicamentos cuyos envases sean similares, sino también de cualquier reacción adversa relacionada con los medicamentos.

Recordamostambién la "obligatoriedad" por parte de los profesionales sanitarios de notificar este tipo de acontecimientos, y  la posibilidad de que el ciudadano también notifique voluntariamente si lo considera oportuno.

Para terminar me gustaría dar las gracias a l@s farmacéutic@s  implicados en esta notificación y que han participado en esta entrada.

Muchas gracias!

Enlace para notificar RAM e Isoapariencia de Medicamentos

Errores de medicación, Medicamentos
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