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(0) 28/10/2014 16:46h

Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]

Siempre hemos resaltado en este Blog y por  Twitter la importancia de la seguridad en áreas como Anestesiología y Oncología en lo referente a la manipulación y administración de medicamentos.

Hoy queremos hablar de los errores con medicamentos que se producen por una vía de administración muy peculiar y peligrosa: La  intratecal.

Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]

La administración intratecal de medicamentos es un proceso invasivo y complejo, requiere de personal especializado y con experiencia en este tipo de técnica, debido sobre todo a la dificultad para ejecutar correctamente la punción lumbar (posición del paciente, ángulo de punción, etc.).

Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]

Esta vía de administración es utilizada, entre otras cosas,  en procesos anestésicos de cirugías y en tratamientos oncohematológicos ya que con dosis pequeñas de fármaco obtenemos una efecto y localizado, mejorando así el perfil de efectos secundarios del medicamento si lo comparamos con  la vía intravenosa.

Otros fármacos que son administrados por esta vía son algunos antibióticos y analgésicos opioides.
 
La vía intratecal es de las más propensas a sufrir errores de medicación. Algunos factores que contribuyen a este hecho son:
- Uso de  jeringas reenvasadas no etiquetadas o incorrectamente etiquetadas.
- Errores a la hora de calcular la dosis necesaria (volumen, concentración, etc ).
Dosis muy pequeñas en las que una variación pequeña o redondeo puede afectar al paciente.
Urgencia para la ejecución de la técnica.
Isoapariencia entre algunos medicamentos muy utilizados en anestesia (Bupivacaína) y otros.

Recordar que por vía intratecal no se puede administrar medicamentos que contengan conservantes o disolventes como el alcohol bencílico (ejemplo) . Un cambio de un medicamento por otro o de una presentación farmacéutica por otra puede resultar muy tóxico para el paciente.

Para prevenir estos errores siempre es conveniente que el personal implicado esté correctamente formado y entrenado, y que siempre las jeringas se identifiquen correctamente. También es conveniente que se establezcan y se cumplan protocolos de actuación y que se haga el doble chequeo antes de cada administración del medicamento.

Errores por vía Intratecal [ #anestesia #oncologia ]

En #STOPErroresMed ya hablamos de los errores que se cometen en Anestesia donde incluimos algunos que se producían por la vía intratecal.

En la bibliografía podemos encontrar multitud de artículos que describen casos en los que se administra un medicamento en lugar de otro por esta vía de administración y además debidos en muchos casos a la ISOAPARIENCIA entre las ampollas. algunos ejemplos:
- Ácido tranexámico en lugar de Bupivacaína ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ): Incluido errores mortales y en embarazada
Atracurio en lugar de Bupivacaína
Cefazolina
- VINCRISTINA :
    1) Muerte de una niña de 12 años en  2002
    2) Muerte de un hombre de 33 años en  2010
    3) Muerte de un hombre de 63 años en 2011
    4) 2 Muertes de una niña de 5 años y un hombre de 57 años en 2001
    5) 3 casos en 2009
    6) Un caso donde el paciente no falleció gracias a tratamiento 

Vindesina
- METOTREXATO:   1) Error no mortal en 2 pacientes pediátricos donde se administró 125 mg en lugar de 12,5 mg
  2) Otro error donde se administró 120 mg en lugar de 12 a un paciente pediátrico.

Morfina
Tramadol
  - CITARABINA:
    1) Administración de 5 veces más de dosis de Citarabina intratecal debido a confusión entre presentaciones farmacéuticas.
    2) Dos casos no mortales más de sobredosificación en niños.

Como vemos, este tipo de errores son muy frecuentes y peligrosos, por lo que es conveniente siempre extremar las precauciones  cuando se prescribe, se valida, se manipula, se dispensa y se administra cualquier medicamento por vía intratecal.

Bibliografía

Nota ismp-gedefo vincristina intratecal
The Prevention of Intrathecal Medication Errors
Dosificación de fármacos en administración cerebroespinal

Intrathecal errors

Errores de medicación
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