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(0) 15/06/2015 17:34h

El síndrome de Renutrición: Cuando es peor el remedio que la enfermedad

La semana pasada tuvimos la primera colaboración de Javier Arenas en el blog. Tenemos el lujo de contar con él en una segunda ocasión, esta vez hablandonos de un problema grave que puede ocurrir al iniciar la Nutrición en un paciente tras un período de ayuno prolongado: el síndrome de renutrición. Agradecemos de nuevo tu colaboración y tu esfuerzo elaborando estas dos entradas. Esperamos contar contigo de nuevo. Os dejamos con su entrada a continuación:
 

El síndrome de Renutrición: Cuando es peor el remedio que la enfermedad

Como ya hemos comentado, la nutrición parenteral (NP) es un medicamento de alto riesgo, ya sea por su compleja elaboración, su naturaleza multidisciplinar o por, entre otras cosas, las terribles confusiones en las vías de administración (Una NP periférica se puede poner por vía central, pero una central por vía periférica es un desastre).
Pero me gustaría centrarme en un aspecto de seguridad relacionado con la prescripción: El síndrome de renutrición.

El síndrome de Renutrición: Cuando es peor el remedio que la enfermedad

Este síndrome se define como el conjunto de alteraciones metabólicas y hemodinámicas que aparecen cuando se inicia de modo rápido y completo el soporte nutricional en  pacientes que hayan sufridos largos periodos de ayuno o se encuentren desnutridos.
Cómo bien se deduce de la definición, no es un problema exclusivo de la NP, pero sí que es  cierto que a nivel hospitalario está mucho más relacionado.
Los primeros casos de este síndrome se descubrieron tras la segunda guerra mundial cuando los individuos que se encontraban en los campos de concentración en grave estado de desnutrición, sufrían una serie de diarreas y complicaciones neurológicas y cardiacas (a veces fatales) tras el inicio de su realimentación. (bien de historia)
En qué consiste "modo resumen" este síndrome. Pues bien, cuando se inicia el ayuno prolongado se establecen una serie de mecanismos para mantener el aporte energético a los tejidos, tras el agotamiento de los hidratos de carbono, tratando de evitar la degradación proteica. Durante este proceso adaptativo ocurren también una serie de cambios hormonales encaminados a mantener las funciones vitales. Estos cambios harán que en el individuo haya  un descenso del metabolismo basal. 
A parte de la pérdida de peso, se producirá una disminución de la masa celular y un aumento del agua, y aunque los electrolitos como fósforo, potasio y magnesio aparezcan en rangos plasmáticos normales su contenido total (especialmente intracelular) estará disminuido.
Cuando se reintroduzca la alimentación en estos casos, se producirá un aumento de la secreción de insulina (que estaba disminuida) que favorecerá el anabolismo y la entrada de los electrolitos en la célula. Se originará entonces un fuerte descenso en sus concentraciones plasmáticas (recuerdo que intracelularmente hablando: estábamos en déficit): El poco fósforo  disponible se utilizará en la fosforilación de la glucosa y la síntesis de ATP; el potasio entrará en las células para compensar la carga negativa de proteínas y glucógeno recién sintetizados; y el magnesio que está implicado en la síntesis de ATP como cofactor, también se gastará.  
Diréis, menudo panorama y yo con estos pelos, pues sigo: Los niveles de Tiamina también se verán afectados ya que es un cofactor enzimático que interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono. Su agotamiento masivo hará que se eleven los niveles de piruvato y se produzca entonces la síntesis de lactato y como consecuencia la aparición de acidosis láctica.
Todo esto se manifestará en una serie de patologías como insuficiencia cardiaca, alteraciones motoras, convulsiones, somnolencia… incluso muerte.

Dado lo expuesto anteriormente creo que cualquier prescripción de NPT nos debe hacer preguntarnos si el paciente podría sufrir este síndrome
Y para detectarlo es imprescindible ESTAR A PIE DE CAMA, y realizar una adecuada valoración nutricional. Los principales perfiles de riesgo serán pacientes con: desnutrición calórica, proteica o mixta, anorexia nerviosa, alcoholismo crónico, ayuno post-operatorio prolongado, obesos mórbidos tras pérdida masiva de peso y los pacientes oncológicos.

Os dejo también aquí un enlace a la Guía NICE (qué nos gusta!!) de soporte nutricional (http://www.nice.org.uk/guidance/cg32) y os extraigo este cuadro con los criterios que ellos establecen  de pacientes con alto riesgo de desarrollar síndrome de renutrición.

El síndrome de Renutrición: Cuando es peor el remedio que la enfermedad

Y me vuelvo a repetir, es necesario una anamnesis nutricional que nos dé información sobre la ingesta reciente de nuestro paciente... Una persona que nos diga que lleva una semana tomando "caldito" es más que candidata a sufrirlo.
 
En caso de no ser posible la valoración nutricional y se desconozca cualquier tipo de información sobre la anamnesis nutricional del paciente (Guardias, prisa, "apagando fuegos") el inicio de una NPT deberá hacerse siempre con un aporte calórico paulatino : Debe iniciarse con un ratio de 10-15kcal/kg dependiendo de la severidad del caso, con aumento del ratio será progresivo en 4-10 días hasta unas 30kcal/kg. La composición de la dieta será normal: % de Hidratos:Lípidos:Proteínas 60:30:10, más o menos. Habrá que prever empíricamente la depleción de fósforo, potasio y magnesio añadiendo un aporte suficiente o superior al estándar y de tiamina con 200-300mg diarios. 
 
J. Javier Arenas Villafranca
Farmacéutico Adjunto
Hospital Costa del Sol (Marbella)
   

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