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(0) 22/09/2013 11:52h

Ciclofosfamida e Ifosfamida @Baxter_intl @AEMPSGOB

 Volvemos a la carga dedicando esta entrada a dos medicamentos citostáticos, se trata de Ciclofosfamida y su prima hermana la Ifosfamida.  En la foto de abajo observamos como vienen envasados los viales y su similitud.

Ciclofosfamida e Ifosfamida @Baxter_intl @AEMPSGOB

Estos 2 medicamentos no sólo se parecen en el nombre del principio activo y en el material de acondicionamiento. Por si esto fuera poco, la cantidad de medicamento que tienen  ambos viales es de 1 gramo, los nombres comerciales son muy parecidos (Genoxal® y Tronoxal® respectivamente) y se conservan los dos a temperatura ambiente. En lo único que se diferencian visiblemente es el tamaño del vial, siendo el Genoxal® más alargado.

Si se produjera un error en la preparación y se administrara una sola dosis de Ciclofosfamida en lugar  de Ifosfamida (paciente pediátrico con osteosarcoma por ejemplo) lógicamente podría haber consecuencias muy graves para el paciente, ya que la Ifosfamida se suele utilizar a dosis significativamente mayores que la Ciclofosfamida.

Decir también que no he encontrado en la bibliografía ningún ejemplo de este error en concreto (lo cual no quiere decir que no se haya producido). Como siempre en estos casos, y más con medicamentos tan peculiares  como los citostáticos, más vale ser prudentes y anticiparnos al error que posteriormente sufrirlo y pagar las consecuencias. Creo que simplemente cambiando de color algunas zonas del cartonaje y del vial  de Genoxal® y Tronoxal ® ayudaríamos en parte a prevenir esta posible confusión.

Desde aquí seguimos insistiendo en la notificación y difusión de este tipo de situaciones, que son fácilmente evitables y que pueden en un momento dado inducir un error grave de medicación.

Aprovecho para agradecer a todos el apoyo y la acogida que está teniendo el proyecto #StopErroresMed , muchas gracias, de verdad.

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