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(0) 05/09/2016 21:16h

AZT: ¿Zidotioprina o Azavudina?

Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta con respecto a la seguridad del medicamento, es NO utilizar abreviaturas para referirse a nombres de fármacos, protocolos, o cualquier otro proceso en los que intervenga un medicamento. El uso de estas abreviaturas aumenta las probabilidades de que se produzcan confusiones o errores que pueden desembocar en consecuencias graves en los pacientes.

AZT: ¿Zidotioprina o Azavudina?

La entrada de hoy surge a raíz de un error de medicación producido por confusión entre dos fármacos: un antirretroviral, la zidovudina, cuyas siglas más conocidas son AZT (de AzidoTimidina), y la azatioprina, un inmunosupresor.

La confusión entre ambos fármacos se produjo tras una serie de errores encadenados. Se inició con una pregunta telefónica entre el ginecólogo de guardia al farmacéutico sobre si zidovudina y azatioprina eran lo mismo. Desde farmacia se confirma que son dos fármacos diferentes, y el prescriptor solicita entonces que se elabore en farmacia una dosis de carga y otra de mantenimiento de azatioprina y que, además, le envíen a la planta ampollas de zidovudina para la administración de la misma durante el parto, así como zidovudina suspensión para administrarlas al neonato. 

El farmacéutico consulta el protocolo de actuación vigente en el hospital en el caso de la profilaxis intraparto de transmisión de VIH, y visualiza el fármaco correcto a utilizar identificado únicamente como AZT, por lo que al igual que el ginecólogo, también lo interpreta como azatioprina

AZT: ¿Zidotioprina o Azavudina?

Ambos fármacos son dispensados y en el cambio de guardia otro farmacéutico advierte el error y comunica inmediatamente al ginecólogo que la Azatioprina no debía de administrarse ya que en ningún caso estaba contemplada en el protocolo, pero se le responde que la terapia ya ha sido administrada.

A posteriori, el farmacéutico revisa de nuevo toda la prescripción, detectando que las dosis prescritas de zidovudina son incorrectas.  La causa de este error se debió a que en el protocolo vigente, cuya última actualización fue en 2010, se indicaba la dosis de zidovudina I.V. (Retrovir®) en mililitros. Actualmente, la especialidad Retrovir® ya no se encuentra comercializada y la concentración de los viales (10 mg/ml) es diferente a la concentración de las ampollas de zidovudina comercializadas ahora (2 mg/ml) por lo que la dosis calculada en mililitros no correspondía a la dosis que debía recibir la paciente. 

Acto seguido, se comprobó si la dosis prescrita del fármaco incorrecto (azatioprina) era una dosis tóxica. Se verificó que la dosis estaba dentro de la dosis terapéutica para las indicaciones autorizadas, por lo que a priori, en caso de haberse administrado, no tendría por qué haber causado toxicidad a la paciente. Finalmente, una auxiliar devuelve a la farmacia los viales intactos de azatioprina que se habían elaborado y que por suerte no se administraron. Suponemos que debido al chequeo final de enfermería que desechó la azatioprina por no estar contemplada en el protocolo.

El Instituto para el Uso Seguro del Medicamento (ISMP) ha alertado en numerosas ocasiones de que el uso de abreviaturas puede inducir a errores de medicación con consecuencias variables. La abreviatura que nos ocupa (AZT) es una de las abreviaturas recogidas por el ISMP como susceptible de producir error ya que puede confundirse tanto con azatioprina, que es el caso que nos ocupa, así  como con aztreonam

AZT: ¿Zidotioprina o Azavudina?

En este caso las consecuencias no han sido negativas, pero podrían haber sido fatales si se hubiera administrado una dosis tóxica de azatioprina. En cuanto al riesgo  de transmisión vertical de VIH por infradosificación, es muy bajo en pacientes con carga viral indetectable y en tratamiento con TAR (Menor 0,1 %) por lo que es poco probable un contagio por esta vía.

Es imprescindible que se implementen medidas que eviten que se produzcan este tipo de errores. Principalmente no utilizar NUNCA abreviaturas en ningún protocolo o texto que haga referencia a fármacos para evitar que puedan malinterpretarse. Además, la introducción de dichos protocolos dentro de los entornos de prescripción electrónica y la actualización periódica de los mismos (mínimo cada 2 años), evitaría que se puedan sustituir y confundir los fármacos y dosis. 

BIBLIOGRAFíA

Errores de medicación, Medicamentos, Patient Safety, Seguridad de Paciente, Seguridad sanitaria
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