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(0) 11/11/2014 16:06h

"¿Ane que? " Caso real de error de medicación por isoapariencia fonética

En el último boletín del ISMP español leímos un caso real de error de medicación por isoapariencia fonética (Anexate - Anectine) que ha dado mucho que hablar en nuestra página de Facebook, se trata del siguiente:

"Un médico intensivista, que había acudido a una unidad de cirugía para valorar a un paciente ingresado, prescribió verbalmente la administración de flumazenilo ante la sospecha de una sobredosificación por benzodiacepinas. Nombró el principio activo y el nombre comercial (Anexate®). Sin embargo, la enfermera administró Anectine® (suxametonio) en lugar de Anexate®. El paciente presentó paro respiratorio, que precisó ventilación manual con ambú y del que afortunadamente se recuperó al estar presente el intensivista. Al observarse un efecto tan inesperado, se comprobó la medicación que se había administrado y se detectó el error" .

"¿Ane que? " Caso real de error de medicación por isoapariencia fonética
"¿Ane que? " Caso real de error de medicación por isoapariencia fonética

Como casi siempre pasa con los errores de medicación, este error se produjo por varios fallos en cadena:
    - Prescripción médica verbal.
    - Prescripción sin dosis.
    - Déficit de conocimiento sobre el uso específico de estos fármacos.
    - No consultar ni comprobar la prescripción por parte de la enfermera con algún compañero o con el médico prescriptor.
    - No realizar el "doble check" en la preparación/administración del medicamento.

Algunas medidas para evitar este tipo de error serían:
     - Insistir en el peligro de dar y aceptar órdenes médicas verbales NO urgentes.
     - En caso necesario, que la prescripción verbal sea completa: Principio activo, vía de administración, dosis, etc.
     - Formación específica al personal de enfermería acerca de seguridad y farmacología en patología urgente, destacando errores que hayan sido descritos y sean fáciles de prevenir con fármacos de alto riesgo.

Ante cualquier desconocimiento o duda sobre el uso de un medicamento, es recomendable siempre preguntar antes de su preparación y administración.

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